Vedlegg til Digitalt opplæringsverktøy for fysiske teknikker i håndtering av aggresjon (MAP i 3D) for SIFER Nord
Fil: map-teorikapittel-9_uu.pdf
Vedlegg til anbudet Digitalt opplæringsverktøy for fysiske teknikker i håndtering av aggresjon (MAP i 3D) for SIFER Nord fra SYKEHUSINNKJØP HF.
Kapittel 9
Fysiske teknikker
Læringsmål:
Deltakerne skal i slutten av denne undervisningen:
1. Kunne anvende fagetiske prinsipper ved bruk av fysiske teknikker i praksis
2. Kunne anvende ulike fysiske teknikker for å ivareta sin egen og pasientens sikkerhet
3. Kjenne til ulike faremomenter ved bruk av de ulike fysiske teknikkene
Del 1: Teoretisk og empirisk bakgrunn
Av Jakub Lickiewicz, Ph.D kroppsskade, både hos pasienten og hos
helsearbeidaren.
Mange helsearbeidarar har ein
arbeidssituasjon som innimellom kan Fysisk aggresjon frå ein pasient kan løysast
kreve ei evne til å takle aggresjon. Dei kan på ulike måtar. Tidlegare brukte ein
møte forskjellige pasientar som kan vise tradisjonelle grep frå kampsport. Det har
ekstreme følelsar, som kan svinge mellom ofte vore bygd på eit filosofisk grunnlag,
depresjon og fysisk aggresjon. medan nokre av teknikkene utelukkande
Undersøkelser viser at dette problemet har hatt karakter av trening. Kampsport
gjeld både forhold mellom personalet og forutsetter derimot eit
pasienten, pasienten sin familie, og rivaliseringselement basert på bestemte
mellom personalet (Whittington, 2004). I reglar, der ein dommar passar på at
samband med dette er det viktig å huske reglane blir fulgt. Dette gjer at kampsport
at ein bør unngå fysisk konfrontasjon med ofte ikkje kan brukast ved ein reell
aggressoren, og prøve, så langt det er konfrontasjon i ein sjukehussituasjon. Til
mulig, å løyse konflikten gjennom gjengjeld representerer kampsystem dei
kommunikasjon. Det overordna målet i eit mest effektive teknikkar og prinsipp, med
møte med aggresjon er å løyse konflikten sjølvforsvar som mål. Desse gjer det mulig
gjennom forhandlingar og kompromiss. I å overmanne aggressoren ved bruk av alle
ein kamp er det alltid ein mulighet for tilgjengelige midlar, som til dømes ved å
angripe alle sensitive punkt på ein
aggressor sin kropp, som augene, halsen plutseleg og brutalt angrep, som oftast eit
eller perineum. Desse teknikkane er ran). Med tanke på arbeidssituasjonen til
effektive i situasjonar der det er fare for liv helsepersonell, så har vi òg § 7 i
og helse, men det er rett å stille Helsepersonellova som pålegg
spørsmålsteikn ved nytte i kontakt med helsepersonell plikt til å gje øyeblikkeleg
pasienten. hjelp (td. å starte gjenopplivning hos ein
pasient som har hjertestans). Det inneber
For å kunne gripe fysisk inn overfor også å hjelpe når ein pasient ønsker å
pasientar blir det krevd eit tilstrekkeleg påføre seg sjølv skade.
rettsleg grunnlag. Til mer inngripande eit
tiltak er, til strengere krav blir stilt til det Etiske aspekt
rettslege grunnlaget. Nokre tiltak er så Det fins lite evidensbasert forskning rundt
strenge at dei krev ein lovhjemmel. bruk av tvangsmiddel innafor psykiatrien.
Direkte tvang blir kontrollert gjennom lov Historisk sett blei det brukt ulike teknikker
om psykisk helsevern, og formålet med som varierte frå stad til stad basert på
lova er å forebygge og redusere bruk av individuell og kulturell erfaring.
tvang. Institusjonar har fått ei oppgåve Tvangsmidla baserte seg på teknikkar som
med å gje pasientbehandling, og bruk av blei brukt i straffeanstaltar, og innanfor
makt er ein uønska biverknad ved rettspsykiatri blei det tillete meir tvang
innlegging i sjukehus. Bruk av enn på allmenne psykiatriske avdelingar
tvangsmiddel er ikkje behandling. Bruken (Wright, 1999).
er kontroversiell og vekker ei rekke
moralske spørsmål og tvil hos personalet. Bruk av tvangsmiddel inneber fleire etiske
Tvangsmiddel skal bare nyttast når dette utfordringar (Lind, 2004). Trass i at bruk av
er uomgjengeleg nødvendig for å hindre direkte tvangsmiddel er lovregulert,
skade på seg sjølv eller andre, eller for å oppstår det vanskelege etiske dilemma på
avverge betydelig skade på bygningar, grunn av avgrensing av frihet ved bruk av
klede, inventar eller andre ting. direkte tvangsmiddel, både når det gjeld
Tvangsmiddel skal bare brukast når begrensing av fysisk frihet og når det gjeld
lempelegare middel har vist seg å vere muligheten til å treffe sjølvstendige val
openbart fånyttes eller utilstrekkelege. vedrørande eiga helse.
Vidare har vi straffelova der § 47 om
Nødrett inneber at ein kan foreta Tvangsmidla gjev vesentlege begrensingar
handlingar som under normale i menneske sin autonomi, samtidig som
omstendigheter ville vore rettstridig. (td. formålet er å beskytte mennesket sitt liv
bryte seg inn i ein bil for å redde ut eit og helse. Helsepersonellet er nøydde til å
barn frå ein overoppheta bil). § 48 om endre behovshierarkiet, og stille pasienten
nødverge inneber at ein ellers straffbar sitt liv og helse over hans/hennar rett til å
handling blir brukt for å avverge eller bestemme over seg sjølv. Dette demper
forsvare seg mot eit rettstridig angrep (td. likevel ikkje etiske tvilmoment. Sjølv i
tillate spark og slag på sårbare situasjonar når tvang framstår som den
kroppspunkt for å beskytte seg mot eit einaste rette løysinga, og omstende som
talar for bruken er fullt rettsleg tvangsmiddel er personlighet og
grunngjeve, spør personalet seg sjølv om verdisynet til den enkelte helsearbeidar.
ein slik intervensjon er moralsk korrekt (Husum, Bjorngaard, 2011).
(Gaudine, 2011). Denne behandlinga blir
opplevd som plagsom og negativ ikkje Ifølge generelle etiske prinsipp, inneber
bare for pasientar. Den gjev også ein ein person sin autonomi ein rett til å
uønska sideeffekt av ei psykiatrisk bestemme over seg sjølv. Frå
innlegging for personalet. (NewtonHowes, omsorgsetikken sitt perspektiv, inneber
2012). Bruk av fysisk makt i forhold til respekten for pasienten sin autonomi
pasientar blir som oftast grunngjeve med likevel ofte noko meir enn ikkje å gripe inn
eit behov for å ivareta sikkerhet. Det som i pasienten sine avgjerdsler. I løpet av
likevel er problemet her, er at pasienten behandlingsforløpet kan det oppstå
sin autonomi blir krenka. Nøkkelen synest situasjonar der pasienten kan ha vanskar
å vere eit forsøk på å etablere likevekt med å avgjere kva som er best for han/
mellom helsevern og avgrensing av skadar, henne. Nettopp i slike tilfelle bør
både fysiske og psykiske (Hem, Gjerberg, helsepersonell gripe inn ut frå sin
2016). Personalet sitt største problem i fagkunnskap og erfaring, til beste for
samband med bruk av tvangsmiddel, er pasienten (Guy, 2011). Det som er viktig
frykt for å utløyse smerte hos pasienten her, er personalet sine haldningar og
(Wright, 2005). verdiar. Difor er det viktig at personalet får
opplæring i og blir gjort bevisst på
I ei norsk undersøking på eit utvalg av 215 pasienten sin subjektivitet, sjølv når
helsepersonell kjem det fram at han/ho oppfører seg aggressivt.
personlege haldningar til tvangsmiddel er
avgjerande for om dei tyr til slike middel
eller ikkje. Personar som aksepterer denne Kriterie for utvelging av teknikkar Når
metoden for handtering av pasienten, metodar og teknikkar er valgt ut er det
bruker den oftare i praksis. Dei av lagt vekt på at dei er effektive, enkle å
helsearbeidarane som blei intervjua som lære og bruke, i tillegg til hensynet til
ikkje eintydig støtta denne metoden, det sikkerhet. Det overordna målet for dei
vil seie var verken positive eller negative til fleste aggressive situasjonar i medisinsk
bruken av tvangsmiddel, hadde meir kontekst, er å flykte og tilkalle hjelp, og
tendens til å handle pragmatisk, -dvs ikkje å takle den aggressive pasienten
handle utifrå grad av fare som pasienten åleine. I eit møte med fysisk aggresjon skal
gjennom si adferd skapar for seg sjølv og helsepersonellet kunne forsvare seg mot
omgjevnadane (Husum, Finset i in., 2008). det første åtaket, og så flykte eller tilkalle
hjelp. Nøkkelen i situasjonar der det
Ei anna norsk undersøking på eit utval av foreligg fysisk fare, er alltid teamarbeid
651 helsearbeidarar fordelt på over 30 (Southcott, 2007).
ulike avdelingar, viser at faktorar som
bestemmer og motiverer bruk av Viktige kriterie i utvelging av fysiske
teknikkar til ein medisinsk kontekst er at
teknikkane skal vere minst mulig farlege, Dette vil gjere behandling vanskelegare,
smertefulle og krenkande ovanfor fordi det kan føre til ein stemning som er
pasienten. Avgjerda om bruk av lada med frykt og mistillit hos pasienten i
tvangsmiddel skal kun takast dersom alle forhold til personalet. Når fysiske
lempelegere middel er forsøkt. Når teknikkar skal brukast, må det gjerast på
tvangsmiddel blir brukt, må ein tilstrebe ein minst mulig krenkande måte, slik at
kontakt og fortløpande dialog med det ikkje skaper vonde kjensler hos
pasienten, og informere han/henne om pasienten, eller ei kjensle av manglande
tiltaket som blir gjennomført av respekt frå personalet si side. Tvangsbruk
personalet. Målet er å la pasienten gradvis må ikkje assosierast med eit traume for
gjenvinne evnen til å kontrollere seg sjølv pasienten. Fysisk konfrontasjon er alltid
og vise at han/ho stadig blir behandla som siste valg for å komme ut av ein situasjon.
eit menneske og ikkje som eit aggressivt Det skal ikkje kårast ein vinnar og ein
objekt, trass i hans/hennar vanskelege tapar. Målet er å beskytte helsa vår, ikkje å
åtferd. Tvangsmiddel og teknikkar for slåss. Enkelte personale kan synast det er
fysisk sjølvforsvar kan aldri bli sett på som vanskeleg å delta på opplæring der det
eit element av behandlingsprosessen. skal trenast på fysiske teknikkar. Noko av
grunnen kan vere at som helsepersonell er
Teknikkane må vere enkle å gjennomføre vi lært opp til å hjelpe, og vil ha ein
og mest mulig skånsomme for pasienten. innebygd motvilje mot å bruke fysisk makt
Det vil seie at det må nyttast teknikkar for å forsvare oss. Dette burde vere ein
som i minst mulig grad vil påføre smerte unødvendig ferdighet for helsepersonell,
og skade på pasient eller personale. Det då oppgåva vår er at vi skal behandle sjuke
grunnleggande kriteriet skal vere menneske.
personalet og pasienten sin sikkerhet.
Denne forutsetningen stammar frå det Instruktøren bør i starten bli kjent med
faktum at det er ein pasient som deltakarane sine begrensingar og skepsis,
personale har å gjere med, altså ein og understreke at det er viktig å kunne
person som dei skal hjelpe istadanfor å fysisk handtere aggresjon. Instruktøren
forverre hans/hennar tilstand. Bruk av bør også gjere deltakarane medvitne på at
teknikkar som nødverge kan ha nettopp effekten av metodane som blir nytta, er
ein slik konsekvens. Vi høyrer om episodar basert på teamarbeid, og at det difor er
der manglande kjennskap til somatisk viktig at samtlege personale har dei
helsetilstand kan gje fare for pasienten sitt samme ferdighetane. Dette vil igjen kunne
liv og helse dersom pasienten er aggressiv bidra til at ein kjenner seg trygg på sine
under innlegging, og det blir brukt farlege kolleger.
fysiske teknikkar. Helsepersonellet sitt Ein må huske på treninga sin psykologiske
overordna mål er behandling og omsorg. betydning. Den auker trygghetskjensla,
gjev ei større tru på eigne muligheter og
Bruk av farlege fysiske teknikkar kan gjer personalet tryggare dersom dei må
komme til å øydelegge relasjonen mellom gripe inn i ein situasjon med
personale og pasienten (Wright, 1999). pasientaggresjon. Når ein er meir trygg på
sine handlingar, vil det gjere det enklare å trygghetskjensle, men vil ofte ikkje vere
kommunisere med pasienten, fordi ein då tilstrekkeleg mengdetrening for at
tek avgjersler på ein meir roleg og teknikken skal kunna bli nytta automatisk i
gjennomtenkt måte. Av den grunn bør ein ein reell situasjon. Dette tyder på at det er
trene i lag med det teamet som ein nødvendig med enkle metodar og ein
vanlegvis arbeider i. Treninga vil også periodevis, regelmessig repetisjon av dei
kunna påverke andre forhold i gruppa, tileigna ferdighetane. (Wright, 2005). Bare
blant anna kan det gje auka oppleving av på denne måten vil desse ferdighetane
sikkerhet på jobb og tillit til sine vere tilgjengelege i ein faresituasjon. Det å
medarbeidarar. Dersom treninga blir kunne ta slike ferdighetar i bruk bør bli ein
gjennomført på rett måte, der personale vane hos ein helsearbeidar som trener på
blir meir sensitiv ovanfor pasienten sitt det.
beste, vil den kunne bidra til at personale
oppfører seg meir profesjonelt og etisk. Det er også feil å prøve å lære mange
teknikkar som har til formål å forebygge
Frå eit metodesynspunkt, bør teknikkane den samme faren. Hicks lov tilseier at jo
som blir brukt vere lette å lære. For eit fleire metodar ein person har lært for å
gjennomsnittleg menneske utløyser eit hanskast med ein bestemt fare, til lenger
fysisk angrep ei sterk påkjenning, som vil personen si reaksjonstid vere (Welford,
begrenser mennesket sin effektivitet og 1980). Dersom personen har lært fleire
evne til å tenke rasjonelt. I ein stressande teknikkar, må han/ho velge rett løysing,
situasjon oppstår det forstyrrelsar i den noko som i ein situasjon med fysisk
såkalla finmotorikken, som sørger for konfrontasjon gjer eit effektivt og raskt
presise rørsler. Individet reagerer sjølvforsvar vanskelegare (Rogers, 2007).
automatisk i denne typen situasjonar og På grunn av dette bør einkvar farleg
vil ha store vanskar med å gjennomføre situasjon ikkje ha meir enn to løysingar.
veldig samansette og vanskelege Dette for å avgrense mengd av stoff som
sjølvforsvarsteknikkar. Forskninga viser at bør lærast. Det beste er om teknikkane
personalet ofte ikkje rekk å gjennomføre blir basert seg på samme grunnstruktur.
teknikken, før åtaket når sitt mål (Wright, På denne måten vil hjernen mykje lettare
2005). Dei fysiske teknikkane må difor tilegne seg den nødvendige kunnskapen.
vere enkle å gjennomføre og ikkje omfatte
samansette og kompliserte rørsler. Ein må huske på at enkelte helsepersonell
som kjem på opplæring, ikkje har fysiske
Mennesket si evne til å lagre informasjon i forutsetnader og evner på dette området.
hukommelsen er avgrensa. Forskning viser Ein erfaren trenar vil legge merke til at
at ein del minne bleiknar med tida. Det vil slike personar kan ha vanskar med
seie at etter nokre månader kjem koordinering av eigne rørsler, sjølv ved
personen bare til å huske ein del av den utføring av dei enklaste øvingar. Personar
mottekne informasjonen. Det samme som er veltrente og som har tidlegare
gjeld trening på fysiske teknikkar. Ei erfaring, vil oppleve trening som mykje
eingongsopplæring gjev ei tilsynelatande lettare, men ikkje alle har eit slikt
utgangspunkt (Benson, 2008). Av den Deltakarne kan øve i treningklede, men
grunn bør teknikkane vere lette å lære for målet er at dei seinare skal øve i dei
alle grupper av helsearbeidarar, og dei må samme kleda som dei bruker kvar dag når
vere lette å utføre i ein faresituasjon. dei arbeider med pasienten. Læring av
Medisinsk sjølvforsvar er ikkje eit valg, teknikkar bør følge eit fastsatt program,
men ein nødvendighet. Helsepersonell frå dei enklaste teknikkane til dei meir
treng ikkje vere topptrent, men det er avanserte. Deltakarane bør ha ei kjensle
nødvendig å kjenne til korleis ein skal av at programmet er logisk og konsistent.
forsvare seg og korleis ein skal kunne Ein bør ikkje undervise i eit stort antall
hjelpe ein kollega i ein situasjon. teknikkar under ei og samme treningsøkt
(Rogers, 2007). Neste trening bør begynne
Ei anna utfordring er opplæringskurset si med ein repetisjon av stoffet lært under
lengd (Dickens, 2009). Det er ikkje mulig, tidlegere treningsøkter. Det er best å
og heller ikkje hensiktsmessig, å vie heile bruke „kaos-metoden”, dvs å blande på
kurstida til fysiske teknikkar. Ein bør heller ein tilfeldig måte allereie lært stoff.
ikkje undervise i fleire fysiske teknikkar på Instruktøren bør i starten demonstrere ein
samme tid. Ein bør også satse på å ha teknikk fort, deretter dele den opp i
undervisningstimar oftare, i staden for å element og kommentere dei. Det lønner
samle opp altfor mykje stoff på samme seg å framheve nøkkelpunkt ved teknikken
time. Ein bør dele opp stoffet i deler som og eliminere hyppigste feil allerede i
blir repetert i løpet av kurset, og starten. Her bør instruktøren basere seg
introdusere nye element gradvis. Eit på eigne erfaringar. Deltakarane bør trene
enkelt opplæringskurs vil kunne fungere parvis, med ein sakte repetisjon av rørsler
som ein introduksjon og gjennomgang av til å begynne med, og eit høgeare tempo
grunnleggande, nødvendige teknikkar. Det etter kvart. Treninga bør gradvis gjerast
blir anbefalt etterkvart å legge til rette for vanskelegare, ved å instruere deltakare
jevnleg, systematisk trening for at om å lukke igjen augene før angrepet,
kompetansen skal bli oppretthaldt og eller om å forsvare seg mot ein av valgte
vidareutvikla. teknikkar. På eit høgare trinn kan ein tillate
at treninga blir gjort meir praksisnær ved å
Prinsipp for gjennomføring av trening All bruke verbal aggresjon og rollespel, men
trening i fysiske teknikkar bør starte med dette kan bare skje under oppsyn av
ei oppvarming. Det blir anbefalt å instruktøren.
gjennomføre 5-10 minutt med
oppvarming av heile kroppen, der ein
startar med ledda, heilt til heile kroppen
er oppvarma. Dette sikrar større komfort
for personane som øver, og reduserer
sannsynligheten for eventuelle skader. Til
å begynne med bør treninga foregå i ein
gymsal tilpassa dette formålet, der det
finst madrasser og treningsmatter.
Oppsummering
I det daglege tenker vi på sjølvforsvar i
samband med fysiske teknikkar, der det
handlar om å bruke teknikkar for å
overmanne motstandaren. Men eit
effektivt sjølvforsvar er ikkje alltid å vere
stor og fysisk overlegen. Den beste
metoden for sjølvforsvar er å unngå
konfrontasjon med pasienten.
Psykologiske og kommunikasjonsmessige
ferdigheter kan gjere det mulig å løyse
konflikter utan å gripe inn fysisk. Dersom
desse ferdighetane ikkje er tilstrekkelege
og ein må gripe inn fysisk, så må
teknikkane som blir nytta vere effektive,
enkle og etisk gjennomtenkte. Når vi må
gripe inn i ein situasjon så er det alltid i ein
helsekontekst og dersom vi har mulighet
til unngå kamp, så gjer vi det.
Litteraturhenvisninger til kapittel 9: Fysiske teknikker
Benson R., Allen J., Miller G., et al. (2008) Motor skills learning in breakaway training
using the evidence base of sports science. In: Proceedings of the First International
Conference on Workplace
Violence in the Healthcare Sector (eds Needham, I., Kingma, M., O’Brien-Pallas, L., et al.),
p. 336. KAVANAH, Amsterdam, The Netherlands.
Dickens G, Rogers G, Rooney C, Mc Guinness A, Doyle D. An audit of the use of
breakaway techniques in a large psychiatric hospital: a replication study. Journal of
psychiatric and mental health nursing. 2009 Nov 1;16(9):777-83.
Farrell G, Cubit K. Nurses under threat: a comparison of content of 28 aggression
management programs. International journal of mental health nursing. 2005 Mar
1;14(1):44-53.
Gaudine A., LeFort SM., Lamb M., Thorne L.: Ethical conflicts with hospitals: the
perspective of nurses and physicians. Nursing Ethics. 2011; 18(6)
Guy A.M. Widdershoven and Tineke A. Abma (2011). Help and Coercion from a Care
Ethics Perspective, Global Bioethics - Perspective for Human Survival, Prof. Brunetto
Chiarelli (Ed.), InTech, DOI: 10.5772/22789. Available from:
https://www.intechopen.com/books/global-bioethics-perspective-for-
humansurvival/help-and-coercion-from-a-care-ethics-perspective
Hem MH, Gjerberg E, Husum TL, Pedersen R. Ethical challenges when using coercion in
mental healthcare: a systematic literature review. Nursing ethics. 2016 Mar
1:0969733016629770.
Lind M, KALTIALA-HEINO R, Suominen T, LEINO-KILPI H, Välimäki M. Nurses’ ethical
perceptions about coercion. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2004 Aug
1;11(4):379-85.
Husum T., L., Finset A., Ruud T. (2008). The Staff Attitude to Coercion Scale (SACS):
Reliability, validity and feasbility. International Journal of Law and Psychiatry. 31(5), s.
417-422.
Husum T., L., Bjorngaard, Finset A., Ruud T. (2011). Staff attitudes and thoughts about the
use of coercion in acute psychiatric wards. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology. 46(9), s. 893-901.
Newton-Howes G., Stanley J.: Prevalence of perceived coercion among psychiatric
patients: literature review and meta – regression modelling. The Psychiatrics. 2012; 36:
335 – 340
Southcott J, Howard A. Effectiveness and safety of restraint and breakaway techniques in
a psychiatric intensive care unit. Nursing standard. 2007 May 22;21(36):35-41.
Rogers P, Miller G, Paterson B, Bonnett C, Turner P, Brett S, Flynn K, Noak J. Is breakaway
training effective? Examining the evidence and the reality. The Journal of Mental Health
Training, Education and Practice. 2007 Sep 1;2(2):5-12.
Welford AT. Choice reaction time: Basic concepts. Reaction times. 1980:73-128.
Wright S. Physical restraint in the management of violence and aggression in in-patient
settings: a review of issues. Journal of Mental Health. 1999 Jan 1;8(5):459-72.
Wright S, Sayer J, Parr AM, Gray R, Southern D, Gournay K. Breakaway and physical
restraint techniques in acute psychiatric nursing: results from a national survey of
training and practice. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology. 2005 Jun
1;16(2):380-98.
Austegaard m.fl. (2017) Mekaniske tvangsmidler – bruk i psykisk helsevern. Tilgjengelig
fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/mekaniske-
tvangsmidlerbruk-i-psykisk-helsevern
Positive & Safe PMVA Training Manual, Violence reduction and managment programme.
Ashworth Hospital, Broadmoor Hospital, Rampton Hospital, The State Hospital in UK
(2018)
NOU (2011:9) Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Tilgjengelig fra:
https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-9/id647625/?ch=5
Husum og Norvoll (2014) Alternativer til tvang II – sett fra et fag og forskningsperspektiv.
UiO: Institutt for helse og samfunn Det medisinske fakultet. Tilgjengelig fra:
https://www.napha.no/content/14900/Alternativer-til-tvang-II---Sett-fra-et-fag--
ogforskningsperspektiv
Fotland T., Holtskog T., Skjold J., Eriksen M., Engen M.,Lickiewicz J,; MAP – Manual for
fysiske teknikker, 2019
Tekst er automatisk ekstrahert fra originaldokumentet. For autoritativt innhold, se originalfilen.