Vedlegg til Digitalt opplæringsverktøy for fysiske teknikker i håndtering av aggresjon (MAP i 3D) for SIFER Nord
Fil: map-teorikapittel-8_uu.pdf
Vedlegg til anbudet Digitalt opplæringsverktøy for fysiske teknikker i håndtering av aggresjon (MAP i 3D) for SIFER Nord fra SYKEHUSINNKJØP HF.
Kapittel 8
Håndteringsstrategier i kritiske situasjoner
Læringsmål:
Deltakeren skal i slutten av denne undervisningen:
1. Kjenne til de ulike tvangsmidlene som psykisk helsevernloven åpner opp for, og
når og hvordan de ulike midlene kan benyttes i møte med aggresjon
2. Kjenne til indikasjoner for fysisk håndtering
3. Ha kunnskap om eskaleringens ulike faser og hvilke tiltak som kan anvendes på
ulike nivå i et eskaleringsforløp
4. Kunne anvende alternativer til tvangsmidler i praksis
5. Kjenne til vurderingsgrunnlaget for fortsatt benyttelse av fysisk håndtering og
reverseringsmuligheter
6. Kunne ivareta pasientens integritet og autonomi
Del 1: Teoretisk og empirisk bakgrunn
Håndteringsstrategier i kritiske situasjoner
Av Thor Egil Holtskog Msc m.fl. (Lickiewicz, 2017) og Etterarbeid
(Ekeberg, 2018), er alle deler av
De øvrige MAP-kapitlene, grunnlaget for håndtering av møte
Aggresjonsforståelse (Urheim, 2017) med aggresjon og potensiell vold. Med
Voldsrisikovurdering (Hoff, 2019), håndteringsstrategier menes hvilke
Voldsforebygging (Fluttert & handlingsalternativer som kan benyttes
Eidhammer, 2018), Forebyggende før, under, og/eller i etterkant av en
Kommunikasjon (Logan, 2017), aggressiv eller voldelig hendelse. I
Deeskalering (Paterson, 2018), denne teoridelen avgrenser vi
Selvregulering (Harris & Meland, håndteringsstrategier til å gjelde
2018), Samhandling (Olsen, 2017), situasjoner i rød/tertiær fase (WHO,
Kunnskap om fysiske teknikker ??)
Arbeidsmiljøloven (2005), § 3-2 For å
Juridiske rammer Kvalitetssikring av ivareta sikkerheten på arbeidsplassen,
fremgangsmåter der potensiell vold skal arbeidsgiver sørge for: at
utfordrer pasient- og arbeidstaker gjøres kjent med ulykkes-
personalsikkerhet, reguleres av og helsefarer som kan være forbundet
juridisk rammer. med arbeidet, og at arbeidstaker får
den opplæring, øvelse og instruksjon
Pasient og brukerrettighetsloven som er nødvendig.
(2015), § 1-1 Lovens formål er å
bidra til å sikre befolkningen lik Arbeidsmiljøloven (2005), § 4-3
tilgang på tjenester av god kvalitet Arbeidstaker skal, så langt det er mulig,
ved å gi pasienter og brukere beskyttes mot vold, trusler og uheldige
rettigheter overfor helse- og belastninger som følge av kontakt med
omsorgstjenesten. Lovens andre.
bestemmelser skal bidra til å
fremme tillitsforholdet mellom Plan og strategi for håndtering Det
pasient/bruker og helse- og anbefales å lage en plan og strategi
omsorgstjenesten, fremme sosial for håndtering av kritiske situasjoner
trygghet og ivareta respekten for som kan oppstå. Dette i form av
den enkelte pasients og brukers liv, tiltak og handlinger som kan
integritet og benyttes for å redusere
menneskeverd konsekvensene og begrense
skadepotensialet av eventuell vold.
Spesialisthelsetjenesteloven (1999), Ved å ha en plan, kan situasjoner
§ gjøres håndterbare i større grad for
2-2. Plikt til forsvarlighet alle involverte, samt at det kan øke
Helsetjenester som tilbys eller ytes i pasienten og personalets bevissthet
henhold til denne loven skal være om hvilke handlingsalternativer som
forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten finnes.
skal tilrettelegge sine tjenester slik
at personell som utfører tjenestene, En god håndtering vil kunne gi
blir i stand til å overholde sine opplevelse av mestring, og en strategi
lovpålagte plikter, og slik at den vil kunne gi forutsigbarhet med bedre
enkelte pasient eller bruker gis et betingelser for å lykkes (Tannenbaum,
helhetlig og koordinert 2013), dette ved blant annet å
tjenestetilbud. redusere stressnivået og øke
opplevelse av kontroll. Slik kan
Spesialisthelsetjenesteloven (1999), uheldige konsekvenser og
§ 3-4 a Kvalitetsforbedring og skadepotensial reduseres (Ekeberg,
pasientsikkerhet Enhver som yter 2018).
helsetjenester etter denne lov, skal
sørge for at virksomheten arbeider Gjennom opplæring, instrukser,
systematisk for kvalitetsforbedring prosedyrer og samhandlingstrening,
og pasientsikkerhet. legges det til rette for at personal får et
felles mentalt bilde av ulike situasjoner.
Å ha et mentalt bilde av hva som resonnementer/veiledning blir
skal løses og hvordan, vil kunne sikre sentralt. Tekniske ferdigheter,
raskere omstillingsevne og tilpasset samhandling og utfordrende
situasjonsforståelse for alle scenarioer kan trenes på gjennom
involverte (Olsen, 2017). Mangel på organiserte simuleringer, der
struktur og felles mentalt bilde kan refleksjoner sikres hver gang
gi utrygghet og høyere frekvens av (Østergaard, Dieckmann & Lippert
aggresjon/vold i en enhet ,2011). Trening/simulering vil også
(Morrisson, 2002). kunne gi en forventning om hvordan
kolleger vil samhandle/delta i
Vi trener på samhandling for å hendelsen.
oppnå rask kontroll for å begrense
potensiell skade. Primært trenes det Samarbeidsdialogen
på å oppnå kontroll ved bruk av ulike Pasienten skal spørres på et tidlig
kommunikasjonsteknikker, men også tidspunkt i forløpet om hvilke
fysiske teknikker dersom det skulle situasjoner som kan lede til angst, uro
bli nødvendig. Samtidig er det viktig og/eller sinne, og hvilke tiltak
å unngå unødvendig bruk av styrke pasienten selv ønsker skal iverksettes i
og automatiske prosesser som kan slike situasjoner. Etterspør videre
skade både relasjon og pasient, for pasientens erfaringer med aggresjon
eksempel ved at fysisk håndtering og vold rettet mot seg selv eller andre.
alltid resulterer i bruk av mekaniske Utarbeid en behandlingsplan,
tvangsmidler (Austegaard, 2017). fortrinnsvis i dialog med pasienten,
Om flest mulig kjenner igjen som angir pasientens
prosessen og opplever at de kan sårbarhetsområder, utløsende faktorer
beholde kontrollen, så gir det også for vold og aggresjon, varselsignaler og
bedre forutsetninger for å egne mestringsstrategier.
kommunisere underveis. Forebyggende strategier er særlig viktig
overfor pasienter som har en kjent
Omstillingsevne, hurtighet, voldelig adferd rettet mot seg selv og
smidighet og klokskap når en /eller andre, eller som tidligere har blitt
hendelse oppstår, beskrives som påført mekaniske tvangsmidler (Psykisk
sentralt for et godt utfall av en helsevern - forskriften 2017,
kritisk situasjon (Olsen, 2017). Altså Abderhalen 2008, Foster 2007, Hollins
trenger vi en innøvd reaksjon når 2010, Psyknytt 2013, Bak 2012).
aggressive hendelser oppstår, basert
på en relevant situasjonsforståelse. Forebyggende tiltak Forebyggende
En aggressiv hendelse kommer tiltak kan være å sikre hensiktsmessig
sjelden uten forvarsler, men kan omsorgsnivå som «entil-en kontakt»,
forebygges fra et relativt tidlig regulere stimuli, vurdere
tidspunkt gjennom samvær og medikamenter og hjelpe pasienten til å
kommunikasjon (Hoff, 2019). En finne et egnet aktivitetsnivå (Bjørgen
metode for å kunne trene på 2014, Husum 2014). Et annet
håndtering, er ved bruk av forebyggende tiltak er å identifisere
simuleringsøvelser der utløsende faktorer (triggere) for vold
hos pasienten og om mulig fjerne De ulike tvangsmidlene i psykisk
disse. Vi kan ved dette hjelpe helsevernloven Tvangsmidler er en
pasienten til å unngå vanskelige mulighet når alt annet er forsøkt og
situasjoner og lære kobles til tertiær fase (Bjørkdahl, 2010).
mestringsstrategier. Ved å ha Det er ikke tillatt å bruke andre
kunnskap om utløsende faktorer, tvangsmidler og heller ikke på andre
kan personalet gjenkjenne indikasjoner enn det som er hjemlet i
situasjoner som påvirker pasienten Psykisk helsevernloven § 4-8 (2017):
negativt og forsøke å forebygge, Tvangsmidler skal bare brukes overfor
eventuelt deeskalere. pasienten når dette er uomgjengelig
nødvendig for å hindre ham i å skade
seg selv eller andre, eller for å avverge
Plan for systematisk og regelmessig
betydelig skade på bygninger, klær,
opplæring og trening av personalet
inventar eller andre ting. Før bruk av
bør foreligge (Bak 2012, Moyo 2012,
mekaniske tvangsmidler skal
Smith 2015). Hensikten er å utvikle
lempeligere midler ha vært forsøkt,
personalets holdninger og kunnskap altså alt som kan brukes for å håndtere
om redusert og riktig bruk av tvang, en situasjon uten bruk av tvangsmidler.
og å styrke sikkerheten i avdelingen Mekaniske tvangsmidler skal ikke
for pasienter og ansatte. brukes for å håndtere alminnelig uro,
trusler o.l. i behandlingsøyemed eller
Flere tiltak som kan synes sentrale som etterfølgende reaksjon, straff, på
for å redusere bruk av tvangsmidler utagering o.l. Restriksjoner og tvang
beskrives av [navn skjult] (2013): innskrenkes til det mest nødvendige,
1. Systematisk registrering av og det skal så langt det er mulig tas
voldelige og aggressive hensyn til pasientens syn på slike tiltak.
hendelser. Det skal fattes vedtak ved all bruk av
2. Systematisk bruk av tvangsmidler.
ettersamtaler med pasienter
der tvangsmidler er brukt, Bruken av tvangsmidler skal vurderes
særlig viktig for å kunne justere fortløpende og straks avbrytes dersom
samarbeidsavtalen som viser
den viser seg ikke å ha de forutsatte
hvordan vi i fremtiden
virkninger eller har uforutsatte
håndterer eventuell ny
negative konsekvenser.
aggressiv hendelse sammen.
3. Identifisere pasienter med økt
risiko for tvangsmiddelbruk. Mekaniske tvangsmidler
4. Identifisere tiltak som kan
Mekaniske tvangsmidler hindrer
iverksettes for å unngå ny pasientens bevegelsesfrihet. Det finnes
tvangsmiddelbruk. spesialsydde belter som begrenser
pasientens bevegelsesradius, såkalte
Disse punktene sammenfaller med mobile belter, som festes på hender og
behovet for å utarbeide en føtter.
fungerende samarbeidsavtale som I mobile belter kan pasienten gå og
kan identifisere fremgangsmåter når bevege seg med tett oppfølging fra
aggresjon oppstår, som da er bedre personalet, evt. sitte i en stol. En annen
tilpasset individuelle forskjeller. form for spesialsydde belter kan festes
til en sengeramme og festes rundt blir holdt fast i en akutt
pasientens ankler, håndledd og nødsituasjon. Holding skal gjøres så
mage. kortvarig, skånsomt og omsorgsfullt
som mulig.
Kortvarig anbringelse bak låst eller
stengt dør uten personale til Når og hvordan de ulike midlene kan
stede(isolasjon) Det skal fattes benyttes i møte med aggresjon og
vedtak i akutte nødssituasjoner der vold Vi har i MAP valgt å dele
døren blir holdt lukket mellom håndteringsstrategien inn i trinn (figur
pasient og personale ved fysisk 1) hvor reverseringsmuligheter
makt, ved hjelp av kloss, stol eller vektlegges. Ved
lignende. Også situasjoner der innøvelse/gjenkjennelse av trinnene
døren står på gløtt, men hvor legges det til rette for at personalet
pasienten er alene i rommet og ikke unngår unødvendig bruk av makt og
har mulighet til å forlate dette, har tvang.
karakter av en slik fysisk atskillelse
at tiltaket må anses som isolasjon.
Tvangsmidlet kan maksimalt
anvendes i inntil to timer om
gangen, og bør da kun anvendes i
egnede rom hvor personalet kan ha
tilstrekkelig tilsyn med pasienten.
Isolasjon bør brukes med
forsiktighet.
Medikamenter Enkeltstående bruk
av korttidsvirkende legemidler i
beroligende eller bedøvende
hensikt. Begrepet
"korttidsvirkende" innebærer at
valg av medikament og dosering
må skje ut fra formålet om å
dempe akutt uro. Langtidsvirkende
Figur 1
preparater kan derfor ikke
anvendes. Dersom det er behov for
Gjennom trinnvise intervensjoner må
å bruke legemiddel som
leder gjøre en fortløpende vurdering
tvangsmiddel når legen ikke er
om vi skal fortsette til neste trinn eller
tilstede, kan legen muntlig treffe
om vi kan gå tilbake til forrige trinn, og
vedtak og meddele dette over
dermed mindre inngripende
telefon, dersom dette vurderes
tvangstiltak. Noen ganger kan
faglig forsvarlig. Vedtaket må
situasjonene eskalere raskt, og vi vil
nedtegnes så snart som mulig.
ikke ha anledning til å stoppe opp og
Kortvarig fastholding Kortvarig
vurdere mellom hver intervensjon,
fastholding hindrer pasientens
men dette er unntaket. Vurdering av
bevegelsesfrihet ved at pasienten
lempeligere midler skal også foregå Grønn boks - Lempeligere midler
underveis i prosessen dersom Lempeligere midler er alt som kan
situasjon og forutsigbarhet tillater brukes for å håndtere en situasjon uten
dette. Flytskjema er hentet fra bruk av tvangsmidler. Før bruk av
fagprosedyren «Bruk av mekaniske mekaniske tvangsmidler skal
tvangsmidler» (Austegaard, 2017). lempeligere midler ha vært forsøkt.
Lempeligere midler kan i denne
I samtlige trinn og alternativer i sammenheng være verbal tilnærming,
flytskjema, tilstreber personalet skifte eller supplere med personell,
størst mulig grad av selvregulering, bruk av egnet rom (samtalerom,
og uttrykker respekt og empati i sanserom, komfortrom), bruk av
møte med pasienten. Personalet skjerming eller bruk av andre
begrenser, avklarer og søker tvangsmidler som den enkelte pasient
løsninger på den eller de kritiske gir uttrykk for at han/hun finner
situasjonene som oppstår, i dialog mindre inngripende. Dette medføre at
med pasienten. Samtidig må det kommunikasjonen fortsetter i roligere
etableres tilstrekkelige sikringstiltak, former eller at pasienten tilbys andre
som for eksempel å fjerne farlige løsninger uten bruk av tvangsmidler,
gjenstander eller flytte pasienten til fortrinnsvis i tråd med det vi allerede
egnet skjermingsenhet/rom vet pasienten selv foretrekker som
(Safewards 2017). løsning på konflikten. Her vil
samarbeidsdialogen være et viktig
Blå boks Den øverste blå boksen verktøy.
viser indikasjon for når vi må
vurdere bruk av tvangsmidler. Dersom det er uomgjengelig nødvendig
Pasienten utgjør en fare for seg selv å oppnå kontroll over pasienten, vil vi
eller andre, eller forvolder gå videre til bruk av tvangsmiddel,
betydelig skade på materiell. enten andre tvangsmiddel (isolasjon
eller medikament) eller til boksen
Gul boks «trinn 1, stående fastholding».
Deeskalering og samhandling vil
foregå parallelt gjennom alle trinn Stående fastholding Under stående
og målet vil hele tiden være å fastholding må en vurdere mindre
benytte lempeligere midler. inngripende tvangstiltak, som f.eks. å
Spørsmål en kan stille seg i sette seg ned på seng eller i en sofa,
situasjonen: Finnes det bedre eller gå til bedre egnet lokale, før en
egnede lokaler? Kan pasienten få vurderer å gå videre til eventuelt
trekke seg tilbake, evt. ut av nedleggelse.
enhet/situasjon? Er det nødvendig
med en overgang til bruk av Fastholding skal gjøres så kortvarig som
tvangsmidler? Hva tilsier mulig og gjennomføres på en mest
samarbeidsdialogen (hvis denne er mulig skånsom og omsorgsfull måte.
gjennomført)? Personalet skal fortløpende forsøke å
redusere pasientens grad av utrygghet
og ubehag i situasjonen, og
fortløpende vurdere muligheten for
å avslutte holding. Påføring av mobile belter Dette
tiltaket er kun aktuelt når pasienten
I prosessen vurderes følgende: fortsatt antas å ville skade seg selv
• Grad av muskeltonus, eller andre, til tross for fastholding og
pustefrekvens og fysisk nedleggelse på gulv, dialog og andre
motstand. Er pasienten dempende strategier/ mindre
tilgjengelig for dialog og inngripende tvangstiltak.
samarbeid? Bruk tid, både
pasient og personale trenger Bruk av belteseng
tid til å roe ned situasjonen. Dette tiltaket er aktuelt når pasienten,
Vi må gjenetablere trygghet, til tross for påføring av mobile belter,
si til pasienten at vi har lyst å dialog og andre dempende strategier /
slippe, men at mindre inngripende tvangstiltak
vedkommende må være rolig (stående/sittende/liggende
først. fastholding/mobile belter), fortsatt
• Grad av kontroll. Dersom utgjør en fare, og øvrige tiltak har vist
pasienten gjenvinner seg å være åpenbart forgjeves eller
kontroll, bør man spørre utilstrekkelig.
pasienten om hvilken
kontroll han/hun opplever å Vurdering av fortsatt benyttelse av
ha, og hva som vil skje belter og reverseringsmuligheter Bruk
dersom fastholdning av mekaniske tvangsmidler skal gjøres
avsluttes, før man vurderer å så kortvarig som mulig og
avslutte fastholdning. gjennomføres på en mest mulig
skånsom og omsorgsfull måte.
Gjør avtale med pasienten om Personalet skal fortløpende forsøke å
hvordan personalet vil slippe opp, redusere pasientens grad av utrygghet
slik at alle som er i situasjonen hører og ubehag i situasjonen, og
hva som blir sagt. Vurder om fortløpende vurdere muligheten for
behovet fortsatt er tilstede for å friere forpleining. Når pasienten har
holde en pasient som har reist seg gjenvunnet egenkontroll, skal bruk av
opp fra liggende posisjon til stående mekaniske tvangsmidler lempes på
posisjon. Noen ganger må en eller opphøre (Austegaard, 2017). Det
fortsette å holde og gjenta trinn 1-2, kan være hensiktsmessig å løse opp
før pasienten slippes helt. beltene trinnvis for å teste ut
pasientens grad av kontroll.
Nedleggelse Dette tiltaket er
aktuelt når det fortsatt er fare Følgende spørsmål kan fungere
for at pasienten kan skade seg veiledende i vurderingsgrunnlaget om
selv og/eller andre, og at andre friere forpleining skal forsøkes:
dempende strategier/mindre • Hva var årsaken til bruk av
inngripende tvangstiltak har vist tvangsmiddelet? Er årsaken
seg åpenbart forgjeves eller fortsatt til stede?
utilstrekkelig.
• Hva sier eventuelt tidligere mekaniske tvangsmidler
historie angående bruk av (Austegard, 2017)
tvangsmidler på pasienten?
• Hvor tilgjengelig er pasienten Faren for psykisk belastning/skade
for dialog? øker:
• Hvilken grad av kontroll og • om pasienten har svekket
samarbeidsevne utviser selvopplevelse, endret og/eller
pasienten? paranoid virkelighetsforståelse.
• Fremviser pasienten • om pasienten har erfaring med
individuelle eller generelle fysiske og/eller seksuelle overgrep
forvarselsignaler på vold? fra tidligere.
• Er det somatiske forhold som
tilsier at man bør vurdere å Somatiske risikofaktorer er:
endre tvangsmiddel? • Agitasjon og langvarig motstand
• Forebygge negative følgetilstander
Tromboseprofylaktiske tiltak:
Forslag til friere forpleining kan
Immobilisert i belteseng i over ett
eksempelvis være:
døgn krever
• Benyttelse av forlengere til tromboseprofylaktiske tiltak (Hagg
hender Frigjøring av 2009, Hill 2010, Johnson 2012,
fotbelter Benjaminsen 2014, Masopust
• I belteseng; løsne diagonalt, 2012, NICE 2010, Cecchi 2012)
dvs. personalet løsner beltene
• mobilisering i den grad dette er
først på en arm, deretter på
mulig
motsatt fot, så andre armen og
• tilstrekkelig hydrering,
andre foten, og magebeltet til
væskeskjema må føres
slutt. Pasienten skal aldri være
kun fiksert ved hjelp av • ved risikofaktorer (se under) må
magebeltet. tromboseprofylaktiske tiltak
vurderes ved første legetilsyn.
• Overgang fra belteseng til
mobile belter.
Ved immobilisering i belteseng i over 3
Ved endringer i fikseringsgrad av døgn anbefales:
belter skal minimum to personale • Medikamentell
være tilstede for å kunne håndtere tromboseprofylaktisk behandling
eventuell ny uro eller utagering. All med Fragmin (Dalteparin) inj.
endring i beltebruk skal klareres 5000, IE s.c. x 1 daglig, i tillegg til
med ansvarshavende ved avdeling. tiltakene nevnt over.
Dersom pasienten sovner, skal belter Risikofaktorer er:
løses opp så fremt dette er • Pasienter ≥ 60 år
sikkerhetsmessig forsvarlig. • Overvekt med BMI (vekt /høyde x
høyde) > 30 kg/m2
• Dehydrerte og /eller
Risikofaktorer, utarbeidet i underernærte pasienter
prosedyren for bruk av • Antipsykotika, spesielt klozapin,
olanzapin eller lavpotente 1.
generasjons antipsykotika
• P-piller eller forsøk på friere forpleining. Ved
østrogenbehandling sammenhengende bruk av
• Graviditet tvangsmiddel ut over åtte timer, der
• Somatiske tilstander som friere forpleining ikke kunne
disponerer for dyp iverksettes, skal årsaken til dette
venetrombose, for eksempel nedtegnes i journal og gjentas hver 8.
cancersykdom, polycytemi, time så lenge bruk av tvangsmidler
betydelige varicer. varer. Pasienten skal tilbys minst én
• Tidligere gjennomgått samtale om hvordan vedkommende
venetrombose/lungeemboli har opplevd tvangsbruken. Pasientens
eller flere
syn på iverksatte tiltak skal journalføres
førstegradsslektninger (foreldre
(Forskrift om pasientjournal).
eller søsken) som har hatt
tromboemboli.
Det skal i tillegg føres opplysninger om
bruk av mekaniske tvangsmidler i
Vedtak protokoll godkjent av
Faglig ansvarlig treffer vedtak om Helsedirektoratet, fram til elektronisk
bruk av tvangsmidler. Det vil protokoll foreligger (Psykisk
imidlertid kunne oppstå situasjoner helseverloven, 2017, § 30, 41).
hvor faglig ansvarlig ikke er i
umiddelbar nærhet. I slike Dokumentasjon Vedtaket om bruk av
unntakstilfeller vil ansvarshavende, mekaniske tvangsmidler og
for eksempel lege, gjennomføringen av dette skal
avdelingssykepleier eller psykolog, dokumenteres i elektronisk
kunne vedta bruk av mekaniske pasientjournal
tvangsmidler, isolering eller (Spesialisthelsetjenesteloven, Forskrift
kortvarig holding. Dersom tiltak i en om medisinsk utstyr), som vedtak i
akutt situasjon iverksettes og vedtaksmodulen og fort-løpende
avsluttes av miljøpersonell før faglig notater i behandler- og
ansvarlig eller ansvarshavende sykepleiejournalen. I tillegg skal
kommer til stedet, skal faglig opplysning om vedtaket og
ansvarlig, eventuelt ansvarshavende, gjennomføringen av tiltaket nedtegnes
fatte etterfølgende vedtak (Forskrift i tvangsmiddelprotokollen.
om pasientjournal). I akutt Tvangsmiddelprotokoll på papir regnes
nødssituasjon, der ansvarshavende som en del av pasientjournal frem til
ved avdelingen har fattet vedtaket, ny «elektronisk tvangsmodul» blir
skal faglig ansvarlig journalføre sin tilgjengelig.
vurdering og beslutning med tanke
på opprettholdelse av bruken av Ivaretakelse av integritet og autonomi
tvangsmidler Det finnes en rekke tiltak og handlinger
(Pasientjournalforskriften, 2019). som kan benyttes for å redusere
Det skal dokumenteres i journal konsekvensene og begrense
hvordan vedtaket blir gjennomført, skadepotensialet av vold. Mest
pasientens reaksjoner på tiltaket, inngripende er bruk av mekaniske
inkludert kliniske observasjoner og tvangsmidler. Slik vi ser det, er
kommunikasjon med pasienten det vært gjennomført på en måte som
viktigste og det som skal forsøkes pasienten ville ha opplevd mer
først og så tidlig som mulig. Vi må skånsomt, om pasienten fikk tilpasset
også skaffe oss kunnskaper om den informasjon før iverksettelse, om det
aktuelle pasientens forhold til slike mest hensiktsmessige tiltak ble
situasjoner, tidligere erfaringer, og valgt, og om det ble iverksatt på riktig
pasientens meninger og synspunkter tidspunkt. Pasientens oppfattelse av
på hvilke alternative løsninger som årsaken til bruken av tvangsmiddelet,
han/hun foretrekker. Ivaretagelse av effekt av tiltaket og hvorvidt
pasientens integritet og autonomi tvangsbruken kunne vært unngått.
fremstår som den mest sentrale Pasientens forslag til hvordan man kan
løsningsnøkkelen for å forebygge forebygge lignende situasjoner og hva
vold. han/hun og de ansatte kan gjøre.
Samtalen skal dokumenteres i journal,
Ettersamtale - PHL § 4-2. Vern om og pasientens syn på iverksatte tiltak
personlig integritet Utdrag fra skal tydelig fremkomme.
lovtekst som understøtter
viktigheten med samarbeidsavtaler: Samarbeid med pasienter med
Restriksjoner og tvang skal aggresjonsproblematikk vil i stor grad
innskrenkes til det strengt påvirkes av positive forventninger til
nødvendige, og det skal så langt det hverandre. I de fleste tilfeller er det slik
er mulig tas hensyn til pasientens at personalet skal samarbeide med
syn på slike tiltak. Det kan bare pasienten også etter en aggressiv
benyttes tiltak som gir en så gunstig episode. Harris (2019) beskriver en
virkning at den klart oppveier sammenheng-modell mellom
ulempene med tiltaket. Er mindre utløsende stressorer og egen
inngripende tiltak tilstrekkelig, skal regulering av reaksjon. Ved hendelser
disse benyttes. Før det treffes der personalet opplever trusler om
vedtak etter lovens kapittel 4, skal aggresjon og vold, er det viktig at en
pasienten gis anledning til å uttale strategi ikke bare inneholder en plan
seg der dette er mulig. om hvordan personalets sikkerhet
Opplysningene skal nedtegnes og ivaretas, men også pasientsikkerheten.
ligge til grunn for vedtaket. Det skal Selvregulering, relasjon mellom pasient
legges særlig vekt på pasientens og personal, kjennskap til pasienten og
uttalelser om tidligere erfaring med samarbeidsdialog før en hendelse, kan
bruk av tvang. Pasienten skal tilbys være avgjørende for å løse trusselen
minst én samtale om hvordan om aggresjon og vold på minst mulig
vedkommende har opplevd inngripende måte.
tvangsbruken. Pasientens syn på
iverksatte tiltak skal journalføres. Brukerperspektiv og tvang – hva sier
brukerne selv? Internasjonale
Samtalen(e) skal bl.a. omhandle: undersøkelser tyder på at tvang har
Pasientens opplevelse under bruk av store konsekvenser for de involverte,
tvangsmidler, og måten det ble både pasienter og ansatte. En
gjennomført på; om det kunne ha gjennomgang av kvalitativ forskning
som har sett på pasientenes tvangsmidler innebærer betydelig
opplevelse av bruk av mekaniske risiko for negativ psykisk virkning.
tvangsmidler, fant 12 artikler med Opplevelser av uetisk praksis kunne
kvalitative data, hvorav en norsk. handle om å bli straffet, eller å bli
Disse dekket flere områder av latterliggjørende og krenkende omtalt,
helsetjenesten enn psykisk eller bli truet med vold under
helsevern, men fire opplevelses- beltelegging. Alle artiklene inneholder
tema gikk igjen i undersøkelsene: opplevelser av at viljen brytes ned, og
1. å ha negativ psykologisk at mange pasienter innså at de var
virkning maktesløse og ikke kunne komme ut av
2. å være retraumatiserende beltene. Etter at de har prøvd å komme
3. å representere uetisk praksis seg ut av beltene en stund, beskriver
4. å bryte ned personens flere informanter at de går tom både
opplevelse av påvirkningskraft. for krefter og følelser. En del steder
regnes tvangsmidler som terapeutisk,
De rapporterte opplevelsene hadde noe forfatteren advarer mot i lys av de
også innslag av forståelse for at noe sterke negative opplevelsene. Selv om
måtte gjøres i situasjonen, at pleiere artiklene omhandlet mennesker med
hadde vist omsorg under erfaring med mekaniske tvangsmidler i
tvangsmiddelbruken og at ulike typer avdelinger og tjenester,
tvangsmidler kunne være rimelig. viste denne forskningsgjennomgangen
Den negative psykologiske at de ulike undersøkelsene avdekket
virkningen bestod blant annet av betydelige likheter i opplevelser og
sinne, frykt, maktesløshet, følelser hos mennesker underlagt
ydmykelse, demoralisering, mekaniske tvangsmidler.
degradering, umenneskeliggjøring, (Kilde:https://www.regjeringen.no/no/
forlegenhet og identitetskrenkelse. dokumenter/nou-2011-
Enkelte informanter brukte sterke 9/id647625/?ch=5) (feil i henvisning)
språklige bilder som å være naglet til
et kors, som et dyr i lenker, eller
Det foreligger flere studier som
følte seg skitten. Flere av
beskriver personalets holdninger og
undersøkelsene tydet på at
følelser knyttet opp til tvangsmidler
mekaniske tvangsmidler fikk dem til
(Bigwood & Crowe, 2008). Felles for
å minnes traumer og vold som de
studiene er at personalet ser uheldige
hadde vært utsatt for, blant annet
eller mulig uheldige sider ved
seksuelle overgrep. En informant
anvendelse av tvang. De beskriver
fortalte forskerne «Alt kom tilbake.
krenkelser, retraumatisering av
Jeg følte det faktisk fysisk som jeg
pasientene, fare for den terapeutiske
ble voldtatt hele den natta». En
allianse, bekymringer for pasienters og
eldre informant hadde følt seg som
personalets sikkerhet, mangel på
krigsfange igjen, mens andre
opplæring, trening og debrifing, samt
informanter ga mer generelle
bekymring for annet personells
beskrivelser, for eksempel «føle seg
holdninger.
som et offer igjen». Disse
opplevelsene tyder på at mekaniske
Testad (2004) intervjuet pasienter og oversikt, kontroll og angst preget
sykepleiere om felles erfaring med begge parter i situasjonen.
tvang. Hennes hovedfunn var at
pasienter og personal hadde mange Utdrag fra erfaringskompetanse.no:
like opplevelser i tvangssituasjoner, «Opplever mindre krenkelse når du blir
noe hun beskrev som et felles lyttet til, og blir behandlet med respekt
avmakts-rom. Også mangel på og verdighet». «Opplever mindre
krenkelse når jeg får en god forklaring
på tvangen».
Litteraturhenvisninger til kapittel 8: Håndteringsstrategier i kritiske situasjoner
Almvik R, Woods, P.,Rasmussen K. The Brøset Violence Checklist, Sensitivity, Specificity, and
Interrater Reliability. Journal of Interpersonal Violence. 2000;15(12):1284-96.
Arbeidsmiljøloven. (2005). Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv (LOV-2019-
0621-25). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2005-06-17-62.
Austegard, A.T. (2017). Bruk av mekaniske tvangsmidler i psykisk helsevern, Helse Bergen HF,
www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/mekanisktvangsmidler
Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug HJ, Fischer JE. Structured risk
assessment and violence in acute psychiatric wards: randomised controlled trial. The British
journal of psychiatry : the journal of mental science. 2008;193(1):44-50.
Bak J, Aggernaes H. Coercion within Danish psychiatry compared with 10 other European
countries. Nordic Journal of Psychiatry. 2012;66(5):297-302.
Benjaminsen S. (2014)Tromboseprofylakse af tvangsfikserede patienter . Available from:
http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/.
Bjørgen D, Storvold A, Norvoll R, Husum TL. (2014) Sett fra et bruker -og fagperspektiv. Oslo
2014. Available from:
http://www.erfaringskompetanse.no/wpcontent/uploads/2015/08/Alternativer-til-Tvang-
Ressurshefte.pdf
Bigwood, S. & Crowe, M.(2008) 'It's part of the job, but it spoils the job': A phenomenological
study of physical restraint. International Journal of Mental Health Nursing, June, 2008,
Vol.17(3), p.215(8)
Bjørkdahl, A.(2010) Violence prevention and management In acute psychiatric care, Published
by Karolinska Institutet. Printed by LarsErics Digital Print AB.
Cecchi R, Lazzaro A, Catanese M, Mandarelli G, Ferracuti S. Fatal thromboembolism following
physical restraint in a patient with schizophrenia. International journal of legal medicine.
2012;126(3):477-82.
Fluttert F., Eidhammer G.(2018) Voldsrisikovurdering, MAP kap. 3 - teoriartikkel
Foster C, Bowers L, Nijman H. Aggressive behaviour on acute psychiatric wards: prevalence,
severity and management. Journal of advanced nursing. 2007;58(2):140-9.
Forskrift om pasientjournal, § 8. Krav til journalens innhold (2001).
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385
Forskrift om medisinsk utstyr, (2005).
Ekeberg Ø. (2018) Etterarbeid, MAP kap. 10 – teoriartikkel.
www.erfaringskompetanse.no
Harris A. & Meland A. (2018) Selvregulering, MAP kap. 6 -teoriartikkel
Hagg S, Jonsson AK, Spigset O. Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug
therapy. Expert opinion on drug safety. 2009;8(5):537-47.
Helsepersonelloven, (1999) Lovdata.no, Lov om helsepersonell, §4. Forsvarlighet
Hill J, Treasure T. (2010) Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to
hospital: summary of NICE guidance. BMJ (Clinical research ed). 2010;340:c95.
Hoff, H.(2019). Voldsrisiko: vurdering og håndtering, MAP kap. 2-teoriartikkelen.
Hollins LP. Proposing a common sense approach to assessing the risks posed by physical
intervention techniques. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010;17(3):21621.
Husum TL, Norvoll R. Sett fra et fag - og forskningsperspektiv 2014. Available from:
http://www.erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2015/08/Alternativer-til-
TvangUnderhefte.pdf
Jonsson AK, Spigset O, Hagg S. Venous thromboembolism in recipients of antipsychotics:
incidence, mechanisms and management. CNS drugs. 2012;26(8):649-62.
Knutsen M.(2013). Tvangsmidler i psykiatriske akuttavdelinger. Det medisinske fakultet,
Universitetet i Oslo, AIT Oslo A/S. Phd-studie,s.70-73.
Lickiewicz J, (2017), Fysiske teknikker, MAP kap. 9 - teorikapittel
Logan C, (2018).Forebyggende kommunikasjon, MAP kap. 4, -teorikapittel
Masopust J, Maly R, Valis M. Risk of venous thromboembolism during treatment with
antipsychotic agents. Psychiatry and clinical neurosciences. 2012;66(7):541-52.
Morrisson, E.; Morman G.; Bonner G.; Taylor C.; Abraham I.; Lathan L., (2002), Reducing staff
injuries and violence in a forensic psychiatric setting, Archives of psychiatric nursing, volume
16, issue 3, june 2002, s. 108-117.
Moyo N, Robinson P. The safety of nurses during the restraining of aggressive patients in an
acute psychiatric unit. Australian Journal of Advanced Nursing. 2012;29(3):5-13.
NICE National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism: reducing
the risk for patients in hospital 2010.
Olsen, O.K. (2017). Samhandling, MAP kap. 7-teoriartikkelen
Pasient og brukerrettighetsloven(2015), Lovdata.no, Lov om pasient- og brukerrettigheter
Patterson, B. (2018), De-eskalering, MAP kap.5 - teoriartikkel
Psykisk Helsevernloven og psykisk helsevernforskrifter med kommentarer. Helsedirektoratet
Oslo, 2017.
Psykisk helsevernloven (2017), Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
(LOV-1999-07-02-62).
Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62?q=psykisk helsevern
Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer. In:
Helsedirektoratet, editor. Oslo2017.
PsykNytt. Slik bruker du Brøset Violence Checklist (BVC) 2013. Available from:
http://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/aktuelt/slik-bruker-du-broset-
violencechecklist-bvc.
Rall,M. & Dieckmann P. (2005). Crisis Resource Management to improve patient safety. Center
for Patient Safety and Simulation. Institute of Work Psychology. Dep. of
Anesthesiology and Intensive Care Medicine Swiss Federal Institute of Technology (ETH)
University Hospital Tuebingen Zurich, Switzerland, Tuebingen, Germany
Regjeringen, (Kilde: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-
20119/id647625/?ch=5 )
Safewards. Talk down London: Institute of Psykchiatry Health Service and Population
Research; 2017. Available from: http://www.safewards.net/interventions/talk-down
Sim Oslo, www.simoslo.no – om medisinsk simulering, trening, pasientsikkerhet og
pedagogisk modell.
Smith GM, Ashbridge DM, Davis RH, Steinmetz W. Correlation between reduction of seclusion
and restraint and assaults by patients in Pennsylvania's state hospitals. Psychiatric services
(Washington, DC). 2015;66(3):303-9.
Spesialisthelsetjenesteloven (1999). Lov om spesialisthelsetjenesten (LOV-1999-07-02-61).
Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61/KAPITTEL_2#KAPITTEL_2
Tannenbaum, S.I. & Cerasoli, C.P. (2013). Do team and individual debriefs enhance
performance? A meta-analysis. Human Factors: The Journal of Human Factors and
Ergonomics Society, 55, 231-245.
Testad, I., et al.(2004) The effect of staff training on the use of restraint in dementia: a single-
blind randomised controlled trial, International Journal of Geriatric psychiatry, may 2005|,
https://doi.org/10.1002/gps.1329|
Urheim R.(2017), Aggresjonsteori, MAP Kap. 1- teoriartikkel
Østergaard, D.,MD, DMSc *, Peter Dieckmann, Dipl.-Psych., PhD, [navn skjult], MD, CHPE
(2011), Simulation and CRM, Danish Institute for Medical Simulation, Herlev Hospital,
Copenhagen University, Herlev, Denmark
Tekst er automatisk ekstrahert fra originaldokumentet. For autoritativt innhold, se originalfilen.