Vedlegg til Digitalt opplæringsverktøy for fysiske teknikker i håndtering av aggresjon (MAP i 3D) for SIFER Nord
Fil: map-teorikapittel-4_uu.pdf
Vedlegg til anbudet Digitalt opplæringsverktøy for fysiske teknikker i håndtering av aggresjon (MAP i 3D) for SIFER Nord fra SYKEHUSINNKJØP HF.
Kapittel 4
Forebyggende kommunikasjon
Læringsmål:
Deltakeren på todagerskurset skal:
1. Kjenne til teorier rundt kommunikasjon med pasienter
2. Kjenne til ulike kommunikasjonsmessige hensyn som kan benyttes i møte med
mennesker med ulike forstyrrelser i vurderingsevnen
3. Ha kunnskap om en modell for kommunikasjon med pasienter
4. Ha kunnskap om en strategier for kommunikasjon
5. Kunne anvende spesifikke ferdigheter ved nonverbal kommunikasjon
6. Kunne anvende spesifikke ferdigheter ved verbal kommunikasjon
Del 1: Teoretisk og empirisk bakgrunn
Forebyggende kommunikasjon
Av Dr. Caroline Logan pasientene usikre og forvirret samt øke
faren for forstyrrende atferd og tap av
INNLEDNING engasjement. Men hva gjør
kommunikasjonen god? Hva skiller god
Kommunikasjon er viktig innen psykisk og dårlig kommunikasjon? Hva må
helsevern. Klare beskjeder som personalet gjøre for å bli gode, eller i
formidles på en gjennomtenkt måte og det minste bedre til å kommunisere? I
effektiv lytting til svaret som gis, er dette kapittelet fokuserer vi på god
nøkkelelementer for å utvikle en god praksis for kommunikasjon innen
behandlingsrelasjon og til slutt få psykisk helsevern. Vi vil konsentrere
pasienten frisk og utskrevet. Uklar oss om kommunikasjonen mellom
kommunikasjon kan derimot bli helsearbeidere og pasienter og trekke
oversett eller misforstått, gjøre frem gode måter å håndtere
hverdagskommunikasjon med personell som har oppfattet det
pasientene på. pasienten har fortalt, står bedre rustet
Kommunikasjonsferdigheter som er til å handle i tråd med behovene det
relevante for krise- eller blir gitt uttrykk for. Effektivt personell
konfliktsituasjoner og nedtrapping av blir med større sannsynlighet
slike situasjoner er nærmere omtalt i fornøyde med jobben de gjør. All
kapittel 5 i denne manualen. Formålet kontakt med en pasient er viktig.
med dette kapittelet er a) å fastsette et Tenk over følgende scenario:
grunnlag for god praksis for
kommunikasjon med pasienter Knut sitter i dagligstuen på avdelingen.
generelt, og b) utvikle praksis gjennom Han er helt stille og snakker ikke med
bruk av særskilte ferdigheter og noen. Dette er uvanlig for ham, for han
teknikker som effektiviserer er en ganske sosial ung mann. Du
kommunikasjonen i viktige kliniske observerer ham diskret i noen minutter
situasjoner. Som andre steder i denne mens du tar deg av andre oppgaver i
manualen gis det nyttig informasjon dagligstuen. Du ser at leppene og
etterfulgt av øvelser for å oppmuntre hendene hans beveger seg, som om han
ansatte til å sette det de har lært ut i hadde en samtale med noen han ikke vil
livet. andre skal vite om. Du danner en
hypotese om at han hører, og
SENTRALE responderer på auditive hallusinasjoner.
KOMMUNIKASJONSFERDIGHETER Denne observasjonen skaper et dilemma
for deg. Etter planen skal Knut ha
Innledning Hva mener vi når vi snakker permisjon med ledsager hjem til sin mor.
om kommunikasjon? Dette spørsmålet Men, det er nettopp moren han tidligere
er det viktig å stille, for med mindre vi har gått til angrep på. Knut hadde gått
er tydelige på hva vi ønsker å si og til angrep på henne under en akutt
hvordan vi kan respondere på svaret vi psykose der han hørte farens stemme be
får, risikerer vi at kommunikasjonen ham om å drepe henne, en stemme han
blir ineffektiv. Ordet følte han ikke kunne ignorere fordi han
«kommunikasjon» har følgende mente han i så fall ville være dømt til
dynamikk som utgangspunkt: Person evig fortapelse. I tillegg, da Knut ble
A gir informasjon til person B. innlagt på sykehuset rett etter å ha gått
Innenfor psykisk helsevern er til angrep på sin mor, ble hans tilstand
kommunikasjonen imidlertid alltid akutt forverret og han overfalt flere
toveis: Person A og person B har en ansatte. Knut har fremstått som psykisk
samtale der viktig informasjon stabil over tid, faktisk flere måneder, og
utveksles og vurderes, samtidig som har hatt en svært positiv utvikling. Hvis
begge parter er åpne for hypotesen din er korrekt, vil Knuts
observasjoner. Pasienter er innlagt for progresjon antakelig bli forsinket mens
å få behandling, og psykiatrisk sykdommen hans revurderes og
behandling er mest effektiv når den behandlingen justeres. Permisjonen
utføres av personell som kjenner hans i kveld vil sannsynligvis bli trukket
pasientene sine. Å lytte er derfor tilbake ettersom risikoen ved å
avgjørende for kommunikasjonen: for gjennomføre denne vil utsette både
å være god til å kommunisere må man hans mor og ledsagerne for fare. Du må
være god til å lytte. Pasientene har snakke med Knut for å teste hypotesen,
tendens til å være mer interessert i å og avhengig av hva diskusjonen
snakke med noen som lytter, og resulterer i, konsultere med kollegene
på skiftet ditt og deretter informere Knut det (f.eks. motvillig, sint eller villig) og
om hvilke beslutninger som er tatt. Hvis hvordan vil den mulige reaksjonen bli
Knuts psykiske tilstand er dårlig, vil det håndtert (kan dette møtet
være svært viktig hvordan du starter f.eks. destabilisere pasienten, og
samtalen med ham for å samle viktig hvordan kan en slik reaksjon
informasjon, og hvordan du deretter håndteres?), c) hvordan man tilnærmer
fortsetter med å gi ham de dårlige seg pasienten, hvordan man kan starte
nyhetene angående permisjonen og samtalen (f.eks. «[navn skjult] – kan jeg få
behandlingsplanen. snakke litt med deg? Jeg vil vite hva du
vil ha til lunsj»), og hvilken strategi kan
Spørsmål til personalet: brukes for å håndtere møtet (f.eks.
• Hvordan tilnærmer du deg nysgjerrighet, støtte, bekymring,
Knut for å samle den containing), d) hvem er den personen
informasjonen du trenger som er best egnet til å håndtere
for å fastslå om det er riktig pasienten på dette tidspunktet (f.eks.
at han hører stemmer? en ansatt som allerede har et godt
• La oss si at hypotesen din er forhold til Knut?), e) hvor skal møtet
korrekt – Knut hører være (f.eks. i et åpent område i
stemmer – hvordan kan du avdelingen for å oppmuntre ham til
fortelle ham at han ikke medvirkning og redusere risikoen for
lenger skal på permisjon i en defensiv reaksjon?), og f) hvordan
kveld, samtidig som du bør det viktige innholdet i, og
unngår konflikt? resultatet av møtene registreres og
formidles til andre?
Før du fortsetter, be personalet om å ta
en pause på fem minutter og skrive ned Hvis møter med pasientene ikke forberedes
noen ideer for hvordan de kan i det hele tatt, risikerer man å miste
tilnærme seg Knut for å vurdere ham, kontrollen over møtet. Dersom personalet
og med utgangspunkt i hva de finner ikke har kontroll, kan pasienten dominere
ut, hvordan de videre kan fortelle ham møtet, og formålet med det blir kanskje
at permisjonen hans i kveld er trukket ikke innfridd.
tilbake. Fortsett deretter diskusjonen
med følgende punkter som rettledning I noen minutter før du møter Knut, bør du
for møtet som planlegges med Knut. planlegge hvordan du skal tilnærme deg og
vurdere ham. Diskuter planene dine med en
Planer og forberedelser Alle møter, kollega hvis du kan. Målet ditt er ideelt sett
eller så mange som mulig, med å vurdere sinnstilstanden hans uten å gjøre
psykiatriske pasienter, i hvert fall alle ham så mistenksom på deg at han trekker
som har et formål, bør til en viss grad seg tilbake. Selv om nettopp det i seg selv
være planlagt. kan være avslørende, vil det begrense hvor
mye du da vil kunne avdekke. Du risikerer
Før man møter pasienten, bør man også at han stoler mindre på deg på lengre
vurdere følgende: a) hva er formålet sikt, noe som kan gjøre det vanskelig for deg
med dette møtet (f.eks. relasjons- eller å arbeide med ham i fremtiden. Du kan
tillitsbygging, samle informasjon, tilnærme deg ham direkte og be ham bli
formidling av gode eller dårlige med deg inn i et annet rom, men dette kan
nyheter?), b) hvordan kan pasienten gjøre ham mistenksom og føre til at han
reagere, både på personalet som har nekter å bli med deg. Eller du kan dikte opp
bedt om møtet og begrunnelsen for en grunn til å snakke med ham om noe
annet (f.eks. hva han vil ha til lunsj) og for å samle informasjon og legge
bruke det som et utgangspunkt for direkte planer, - ha et rolig og jevnt
og indirekte spørsmål og observasjoner stemmeleie uavhengig av hvordan
rundt sinnstilstanden hans. Hvilken pasienten snakker, - validere
tilnærming pasientens følelser (f.eks. «Det er
vil du være mest komfortabel med, og greit at du er opprørt», heller enn
hvorfor? «Jeg forstår ikke hvorfor du gråter!»).
Introduksjon og orientering Shepherd og Griffiths (2013) går nærmere
inn på disse nøkkeltrinnene for
Viktige oppgaver i starten av ethvert relasjonsbygging ved hjelp av atferd de
møte med en pasient bør være a) å beskriver som oppmerksom atferd for
håndtere sterke følelser pasienten har relasjonsbygging, sammenfattet i
(f.eks. angst eller frykt, som kan akronymet RESPONSE:
komme til uttrykk som sinne eller
irritasjon), slik at de ikke kommer i • Respect – respekt. Den ansatte
konflikt med målet med møtet, b) å formidler en genuin respekt for
bygge tillit helt fra starten av ved å pasienten (varme, oppriktighet,
prøve å skape et vennskapelig møte oppmerksomhet og gode manerer)
hvor man tydelig prøver å forstå som ikke avhenger av at pasienten
pasientens situasjon og gjengjelder følelsene overfor den
kommunikasjonen er så tydelig som ansatte – respekten bør altså være
mulig fra begges side, og c) å gjøre det betingelsesløs.
åpenbart at pasientens meninger og
observasjoner er sentrale for alle
planer som legges, og at planer i størst • Empathy – empati. Den ansatte
prøver å forstå ting fra pasientens
mulig utstrekning legges i samarbeid
ståsted ved hjelp av taktfulle
med pasienten. Ved at disse oppgavene
spørsmål om hva han eller hun
tas hånd om allerede fra starten av,
tenker, god lytting og tydelig og
legger man til rette for en best mulig
psykologisk innstilling hos både sammenhengende kommunikasjon.
pasienten og personalet, og skaper en Empati handler ikke om å belære,
mest mulig hensiktsmessig sosial være enig eller uenig eller gi råd om
dynamikk mellom dem (Fisher og noe. Empatiske ansatte oppmuntrer
Gieselman, 1992). pasienten til å dele, motvirker konflikt
og fremmer velfungerende relasjoner.
Man kan håndtere følelser i starten av
et møte ved å bruke en av, eller ideelt • Supportiveness – støtte. Denne
sett en kombinasjon av følgende atferden refererer til teknikker som
teknikker: skal hjelpe, oppmuntre til og
opprettholde informasjonsflyten fra
- være godt forberedt og vite i hvert pasienten, samt skape et grunnlag for
fall noe om personen du snakker å legge mer følelsesvare og
med, - foregripe pasientens reaksjon avpassede planer. Teknikkene
på begrunnelsen du gir for møtet, - omfatter blant annet å gi pasienten
være forberedt på å reagere, mulighet og «rom» til å snakke og
- være empatisk og støttende, komme med støttende kommentarer
- å kommunisere tydelig og samtidig (f.eks. «Jeg kan forstå at dette er
lytte, - samarbeide med pasienten vanskelig for deg») og redusere
presset (f.eks. «Ta den tiden du • Equals talking ‘across’ to each other –
trenger»). «likemenn» som snakker med
hverandre som likeverdige. Man må
• Positiveness – positivitet. Være høflig, jobbe litt for å gjøre maktbalansen
godt forberedt og velorganisert, mellom ansatt og pasient litt jevnere
informativ og tydelig, og å kunne enn den virkelig er. Dette ved å
håndtere pasientens følelser (altså å respektere pasientens syn og
bekrefte slike følelser, men ikke speile personlige behov ved for eksempel å
dem. Hvis pasienten hever stemmen svare på spørsmål og sørge for at
under samtalen, skal ikke personalet pasienten forstår.
rope tilbake)
Shepherd og Griffiths (2013) beskriver
også en kommunikasjonsfremmende
• Openness – åpenhet. Dette handler adferd som det er helt avgjørende å
om alltid å være oppriktig, ærlig og benytte fra begynnelsen av i all
tydelig i all samhandling med håndtering av en pasient. Denne
pasientene, herunder å svare på atferden omfatter tegn på oppriktighet
spørsmål pasienten stiller, foregripe (f.eks. smil og passende ansiktsuttrykk),
pasientens bekymringer og en åpen kroppsholdning (altså at armer
respondere på dem før de kommer til og bein ikke er krysset), lett
uttrykk, å ha kunnskap om pasienten, foroverlent, øyekontakt når det er
og å være ærlig når det er noe man passende (altså et fast blikk heller enn
ikke vet eller ikke har forstått. å stirre gjennomtrengende), og
hodenikk og støttende ytringer for å
• Non-judgemental stance – vise at man lytter aktivt og interessert.
ikkedømmende holdning. Dette
innebærer at den ansatte overfor I tilfellet med Knut vil det være rimelig å
pasienten ikke skal gi uttrykk for sin forvente at han vil bli mistenksom hvis
mening eller sitt personlige syn på et personale ber om å få snakke med
pasienten eller hans eller hennes ham. Angsten hans kan reduseres
atferd, spesielt ikke hvis meningen dersom personalet er en han kjenner
eller synet er negativt. I stedet skal godt og tilnærmingen er hensynsfull,
den ansatte prøve å være objektiv og vennlig og nysgjerrig: «[navn skjult]! Kan
unngå at pasienten føler seg bedømt jeg få snakke litt med deg? Jeg vil vite
eller mislikt, noe som lett kan føre til hva du vil ha til lunsj»
disengasjement. [vent på svar]
«Går det bra med deg, Knut? Jeg synes
• Straightforward talk – rett på sak. du ser virkelig trøtt ut – sover du godt?»
Denne atferden innebærer tydelige [vent på svar]
og enkle spørsmål og kommentarer «Det var leit å høre. Hvorfor tror du at
(altså i korte setninger) uten hastverk, du ikke får sove? Er det noe annet som
for å gi pasienten tid til å fordøye det ikke stemmer for tiden?» [vent på svar]
som diskuteres. Personalet bør unngå «Det er leit å høre at du føler deg slik.»
lange og komplekse setninger eller [vent på svar]
utsagn, vanskelige ord, hastverk, samt «Hvis alle på avdelingen irriterer deg,
uengasjert lytting. betyr det at du er litt på vakt overfor
alle sammen? Føles det som at du ikke
har noen venner? Jeg ville ikke likt å føle
det sånn. Hva kan vi sammen gjøre for å • de har sin egen agenda i stedet for
gjøre det bedre for deg?» [vent på svar] den som er avtalt med pasienten
«Da jeg møtte deg i begynnelsen, • de begrenser pasientens spillerom
hjalp trening i treningsrommet deg når det gjelder å bidra fritt til
å slappe av. Hva tror du kan diskusjonen, ved å dominere
fungere for deg nå?» samtalen og avbryte pasienten
[vent på svar] «Hvordan vil du • de er forutinntatte og antar, eller til
takle din mor når du har det slik og med forteller pasienten at de
som dette?» allerede vet hva svaret er, eller hva
[vent på svar] pasienten tenker eller hvilken
«[navn skjult] – for å være helt ærlig, motivasjon pasienten har
er jeg usikker på om det er så lurt • de stiller lange, komplekse eller
med permisjon hos din mor i begrensende spørsmål, og fyller
kveld siden du forteller om mye stillhet i samtalen uten å gi
stress i livet ditt akkurat nå. Hva pasienten tid til å svare.
synes du selv?» [vent på svar]
• de skifter tema på en uberegnelig
«Jeg er fortsatt bekymret, Knut. Jeg
måte, haster gjennom spørsmål,
er bekymret for at besøket ikke skal
avbryter pasienten, og både
gå bra, og at det vil opprøre dere
forstyrrer konsentrasjonen deres
begge.» [vent på svar]
og lar dem slippe unna med ikke å
«Det er veldig viktig at du kan si
måtte huske viktig informasjon.
fra når du ikke føler deg bra. Da
kan vi begge jobbe for at du skal
En slik dårlig praksis oppmuntrer ikke
føle deg bedre. Forstår du hva jeg
pasienten til å være åpen og ærlig. Slik
mener?» [vent på svar] «Jeg
praksis kan faktisk skape problemer, for den
setter stor pris på at du har
fører til frustrasjon, forvirring og konflikt
fortalt meg alt dette i dag. Jeg vil
som ikke pasienten kan lastes for – men
at vi skal utsette besøket ditt hos
pasienten kan bli skadelidende som en
din mor. Vi kan gjøre noe annet i
konsekvens av et slikt reaksjonsmønster.
stedet – sånn at vi kan tilbringe
Hvordan kan det gjøres annerledes?
litt tid sammen så jeg kan forstå
hvordan du har det for tiden. Kan
En god kommunikasjonsstil er avgjørende
vi gjøre det slik?» [vent på svar]
for å bygge en velfungerende relasjon og for
«Skal vi ta en kopp kaffe og se om
å oppnå en jevn flyt av nyttig og relevant
vi kan legge noen planer?»
informasjon (f.eks. Fisher og Gieselman,
1992; Morrison, 2014; Shepherd og
Griffiths, 2013). Noen gylne regler som kan
Stille spørsmål, be om opplysninger
anbefales:
Shepherd og Griffiths (2013) antyder at
personell med dårlige • Bruk åpne spørsmål oftere enn
kommunikasjonsferdigheter lukkede spørsmål. Still altså heller
regelmessig gjør følgende: spørsmålet «Hvorfor tror du at du
ikke får sove?» [vent på svar] som
legger opp til et langt svar, heller
• de snakker for mye og lar dermed
enn et spørsmål som «Spilte du
ikke pasienten tenke og bidra
PlayStation til langt på natt – er det
• de er ikke tilstrekkelig derfor du ikke får sove?», som bare
oppmerksomme på hva pasienten legger opp til å få ja eller nei til
sier
svar. Lukkede spørsmål passer når
det bare er
nødvendig med en enkel
bekreftelse. De bør imidlertid ikke Spm: «Hører du stemmer igjen,
brukes med forventning om at de Knut?»
direkte oppmuntrer til dialog. [vent på svar]
Spm: «Hvilke stemmer hører du?» [vent
• Unngå ledende spørsmål (som også på svar]
ofte er lukkede spørsmål), hvor Spm: «Hva sier disse stemmene?»
svaret personalet forventer fra [vent på svar] Spm: «Hvilke
pasienten avsløres: «Du hører følelser gir dette deg?» [vent på svar]
stemmer igjen, ikke sant?» Prøv i så osv.
stor grad som mulig å formulere
spørsmålene slik at de avslører lite Sørg for at spørsmålene stilles slik at det blir
av hva personalet vet eller antar en pause mellom pasientens svar og det
om pasienten og hans eller hennes neste spørsmålet (Shepherd og Griffiths,
situasjon. Fokuset bør altså være 2013). Ikke bruk noen av disse pausene til å
nøytralt (Fisher og Gieselman, ta notater. Prøv å unngå å miste
1992), som for eksempel «Hører du øyekontakten (det faste blikket) med
stemmer igjen, Knut?» pasienten. Når blikket fjernes fra pasienten,
for eksempel for å skrive ned noe, er det en
• Prøv å unngå å formulere spørsmål tapt mulighet til å observere ham eller
negativt – «Du hører ikke stemmer henne, og øker risikoen for at pasienten
igjen, gjør du vel, Knut?» – eller føler at han eller hun ikke blir lyttet til. I
enda verre, spørsmål som stedet bør øyekontakten opprettholdes i
inneholder doble negativer – «Du pauser, og personalet bør non-verbalt
har ikke begynt å unnlate å ta formidle forventningen om at mer
medisinen din igjen, vel?» Negativt informasjon både ønskes og forventes.
formulerte spørsmål kan være Vurder å ta en pause på mellom tre og fem
vanskeligere å oppfatte enn positivt sekunder, og helt opp til 15–20 sekunder,
formulerte. Prøv å omformulere et mellom pasientens svar og personalets
negativt formulert spørsmål på neste spørsmål. Lengden på pausene
denne måten: «Hører du stemmer avhenger av hvor viktig emnet som
igjen, Knut?» diskuteres er (f.eks. kan viktige emner kreve
lengre pauser) og pasientens respons på
slike pauser (f.eks. hvis de gjør pasienten
• Unngå å stille flere spørsmål
urolig eller pasienten føler seg undertrykt
samtidig, da det signaliserer at
og at det dermed oppstår risiko for at han
personalet ikke egentlig vet hva de
eller hun ikke engasjerer seg, bør pausene
vil ha svar på. I stedet for det første
forkortes heller enn forlenges). Den
spørsmålssettet under, hvor alle
generelle retningslinjen er å gjennomføre
stilles samtidig, brukes det andre
møtet i et så langsomt til moderat tempo
settet, med korte, enkle og
som det er trygt å gjøre for å skape rom for
trinnvise spørsmål. Spm: «Hører du
viktige detaljer som gir personalet både
stemmer igjen, Knut? Altså, hører
informasjon og tid til å tenke og samtidig
du din fars stemme i hodet igjen?
organisere møtet.
Det er det som plager deg, ikke
sant?»
Flett inn vurderinger i møtet med
osv.
pasientene for å få mulighet til å reflektere
over hva som har blitt avdekket, hva som Ved å forvente at gjentatte spørsmål
ennå ikke er avdekket eller avdekket i kan irritere pasienten og begrunne
tilstrekkelig grad: gjentakelsen, vil det bidra til å redusere
en eventuell motvilje til å svare på
«[navn skjult] – det har vært bra å snakke dem.
med deg om hvordan du har det for
tiden. Du har fortalt meg at du ikke Dersom det i det hele tatt er nødvendig, bør
sover godt, og at du synes ting er du kun skrive korte notater under møter
stressende akkurat nå. med pasienter, og fylle ut et formelt klinisk
Stemmer det? [vent på svar] journalnotat så raskt som mulig etterpå.
Hvis det går for lang tid før journalnotatet
Og vi har snakket om å utsette besøket skrives (f.eks. på slutten av skiftet eller
hos din mor i kveld slik at vi kan finne ut dagen etter), eller man har møter med
hva som skjer, og hvorfor. Vi skal andre pasienter i mellomtiden, vil viktige
tilbringe litt tid i treningsrommet i detaljer bli glemt eller utelatt. Sørg for at
stedet. Har jeg da glemt noe viktig?» kliniske journalnotater fra møter med
pasienter inneholder detaljer om møtets
For å unngå å bli personlig innhold og observasjoner med
konfronterende eller utfordrende, bør utgangspunkt i kunnskap om pasienten
du snakke med rolig stemme og ganske (f.eks. forandringer siden forrige møte eller
lavt, uavhengig av hva dere snakker om vurdering).
eller hvordan pasienten snakker. Positiv
tilbakemelding – «Takk for at du hjalp Lytte
meg med å forstå hvordan du har det,
Knut» – med en rolig stemme, selv som Å lytte godt er en kunst (Morrison, 2014;
respons på aggresjon fra pasienten, kan Shea, 1998). God lytting betyr å innlede og
fremme deltakelse, eller i det minste gjennomføre møter som oppmuntrer
redusere sannsynligheten for at pasienten til dele informasjon personalet
deltakelsen hemmes. En rolig, vennlig trenger å vite. God lytting skjer i det stille –
tone kan også være en nyttig og taushet er gull! Så hvordan kan man
tilnærming til pasienten i et slikt møte. gjenkjenne god lytting?
Pasienten innser kanskje ikke hvor Når man er usikker, nervøs eller prøver å
viktige spørsmålene personalet stiller forstå noe, er det lett å snakke for mye, for
er, og gir kanskje ikke umiddelbart alle på sett og vis å føle seg frem gjennom
detaljene man er ute etter. Gjenta informasjonen for å bli tryggere. Ved å
derfor spørsmål for å sikre at du har snakke for mye – og dermed ikke lytte –
fått alle nødvendige detaljer. Vurder løper du imidlertid en risiko for at pasienten
imidlertid å omformulere spørsmål føler seg ekskludert eller bare brukes for å
som gjentas («Jeg vil forsikre meg om bekrefte det personalet allerede har
at jeg har forstått deg riktig, Knut. Du bestemt seg for å tro. Eller pasienten kan bli
hører din fars stemme, og han sier ting lettet fordi de skjønner at det er usannsynlig
som opprører deg – stemmer det?»), at personalet slutter å snakke lenge nok til å
eller innled med en unnskyldning eller oppfatte hvilke spørsmål pasienten synes
begrunnelse for gjentakelsen («Jeg det er vanskelig å svare på. I tillegg tar
beklager at jeg spør på nytt, Knut, men personalet eksplisitt kontroll over møtet ved
det er viktig at jeg forstår deg rett. Du å snakke for mye, når en mer implisitt form
hører din fars stemme, og han sier ting for kontroll – for eksempel ventepauser
som opprører deg – stemmer det?»). mellom spørsmål – kan oppmuntre til et
mer samarbeidsorientert og dermed mer med for eksempel formelle og helt
produktivt møte. Personalet bør være svært klart dyre klær (f.eks. en dress), overfor
bevisst på hvor mye de snakker og sørge for sine kolleger og arbeidsstedet generelt
at de ikke snakker mer enn halvparten av at han er en fagmann som ønsker å bli
tiden i møte med pasienter. Ideelt sett bør tatt seriøst. For enkelte pasienter kan
personalet snakke i mindre enn en tredel av formell bekledning signalisere at
møtetiden (Shepherd og Griffiths, 2013) og personalet er velstående, privilegert og
når personalet ikke snakker, bør han eller har lite til felles med pasientgruppen.
hun sikre at kvaliteten på lyttingen er høy. Å Dette gjør det en god del vanskeligere å
være oppmerksom overfor pasienten når opparbeide tillit og empati. Et annet
han eller hun snakker, med god blikkontakt eksempel kan være å bruke klær med
og kroppsspråk som signaliserer interesse uttrykk eller illustrasjoner. En t-skjorte
og oppmerksomhet, er en implisitt med «Svaret er nei!», synlige
oppmuntring til å si mer. tatoveringer av mannen med ljåen, et
dødninghode, komiske figurer eller
Non-verbal kommunikasjon seksualiserte bilder på klær, kan alle bli
feiltolket av en bekymret, sårbar eller
Det er allerede gjort en del følsom pasient. Slike plagg bør unngås
observasjoner av hvor viktig non-verbal til fordel for nøytrale og diskré plagg
kommunikasjon er når man tilbringer som forteller minst mulig om den som
tid med pasienter – i form av tegn på bærer dem. Psykiatriske pasienter har
aktiv lytting, interesse og derigjennom nok å forholde seg til om de ikke også
tillitsbygging, samt å fremme empati. skal bli bombardert av personalets
Personalet bør imidlertid under møter ulike personligheter.
med pasienter være seg selv bevisst
signalene de selv gir vedrørende egne For at personalet skal bli mer bevisste på
holdninger, overbevisning og denne kommunikasjonen og bedre
forventninger til møtet og til pasienten. orientert om sin egen personlige stil,
Dette for å sikre at de har kontroll over anbefales det at de får mulighet til å lage
slike signaler og at de fremmer møtets digitale opptak av møter med pasientene
formål snarere enn uforvarende å (ekte pasienter heller enn rollespill). Ved
hemme det. Dersom personalet i møtet bruk av denne metoden kan de på en
med Knut for eksempel sier de riktige objektiv måte se hvordan de fremstår og
tingene, men ser ut som om han eller bruke sin økte selvbevissthet til å oppnå økt
hun kjeder seg eller er distrahert av selvkontroll. Uten økter som er tatt opp
noe, vil det tydeligste signalet Knut får, digitalt, bør et annet, pålitelig personale fra
være at personalet ikke egentlig er tid til annen brukes for å gi en upartisk
interessert. Det å ha blikkontakt er mye tilbakemelding om kliniske
mer overbevisende enn bare å bli lyttet intervjuteknikker. Morrison (2014)
til. anbefaler noen glimrende retningslinjer for
å bedømme kvaliteten på møter med
Personalet bør også være bevisste på pasientene.
hvordan de fremstår. Det er viktig med
individuelle forskjeller, men personalet
bør imidlertid tenke over hvordan visse
sider av deres fremtoning kan forstyrre
forholdet til pasientene. For eksempel
signaliserer et mannlig personale som
vanligvis er formelt antrukket på jobb,
Håndtere møter med pasienter og innfri
mål Personalet bør bruke kunnskapen de har om
pasienten for å være forberedt på slike
Personalet bør tilstrebe å oppnå og muligheter. Den viktigste måten personalet
beholde kontroll over møter med kan forberede seg på, er med strategier
pasienter. Dette innebærer at som kan bidra til at han eller hun kan
personalet leder eller gjennomfører håndtere motstand og forstyrrelser uten at
møtet på en slik måte at pasienten de viser sine egne følelser (Shepherd og
føler seg tilfreds med diskusjonen, til Griffiths, 2013).
tross for mistro til å begynne med, og
at målene for personalet er nådd når Man kan bruke følgende strategier:
møtet avsluttes. Oppgaven med å
holde møter under kontroll bør være • Prøve å forstå. Etter å ha observert en
umerkelig for pasienten – møtet bør stund, kan du prøve å utvikle en
håndteres med lette virkemidler slik at hypotese som forklarer årsaken til
man ikke utløser følelser av forstyrrelsen (f.eks. at pasienten er redd
maktesløshet eller frykt hos pasienten. for hva møtet skal føre til, for eksempel
God møtehåndtering kan oppnås ved å hvis Knut tror at han ikke skal få
iverksette alt som har blitt omtalt så permisjon i kveld eller bli underlagt et
langt i dette kapittelet – og for de fleste strengere behandlingsregime).
pasienter vil denne typen respektfull
omgang være tilstrekkelig for en
• La tvilen komme pasienten til gode.
tilfredsstillende og produktiv
Fortell pasienten hva han/hun gjør, i
opplevelse.
tilfelle vedkommende ikke innser det
selv.
Det er imidlertid noen få pasienter som
For eksempel: «Knut, jeg har lagt merke
kan prøve å overta kontrollen fra til at du snakker fort og høyt, og derfor
personalet. Årsaken kan være fordi den lurer jeg på om du tror at jeg ikke lytter
psykiske tilstanden deres gjør dem til deg, eller at jeg ikke oppfatter hva du
bekymret, fordi de har et sier. Er du klar over at du gjør det?»
grunnleggende behov for å ha
styringen, eller fordi de er redde.
• Beskriv atferden og bekreft din
Pasientene kan gi uttrykk for et behov
oppfattelse av den. Prøv å beskrive det
for å ha styring ved for eksempel å
du observerer mer detaljert for å trekke
snakke for mye eller for høyt, og ikke la
pasienten bort fra bekymringene sine
personalet snakke. De kan gi uttrykk for
og mot hvordan måten å kommunisere
sterke følelser som sinne og forakt, ikke
på, påvirker møtet.
ta del i samtalen og heller snakke om
For eksempel: «Du begynte å snakke
det de selv synes er viktigst akkurat da,
fort og høyt da jeg fortalte deg at jeg er
ikke lytte, ikke anerkjenne eller faktisk
bekymret for at du skal på permisjon og
også avvise det personalet sier på en
besøke din mor i kveld. Stemmer det?
overfladisk måte. De kan også hevde å
[vent på svar] Fortell meg hva du er
vite hva personalet skal si før han eller
bekymret for – hjelp meg med å forstå
hun har sagt det, fullføre personalets
situasjonen slik du oppfatter den. [vent
setninger, være selektiv med hvilke
på svar] Jeg tror jeg forstår det nå – jeg
spørsmål de vil svarene på eller sier, og
beklager at jeg ikke gjorde det før.»
så videre (Shepherd og Griffiths, 2013).
Hvordan kan personalet få tilbake noe
av kontrollen?
• Samarbeidsorientert problemløsning.
Prøv å samarbeide med pasienten om å Det er vanskelig å gi dårlige nyheter – og det
komme til bunns i årsakene til den er vanskelig å ta imot de også. Hvordan gir
urolige atferden. I forhold til Knut kan man en pasient under psykiatrisk
mulighetene dine være å: behandling dårlige nyheter på en best mulig
måte, når utfallet kan bli bekymring og
a) finne fellesnevnere, altså forstyrrende atferd?
hva kan personalet og Knut enes
om, som innebærer at personalets SPIKES (Baile et al., 2000) er en nyttig
bekymring anerkjennes, og at Knut ramme for å strukturere din tilnærming:
føler at han blir hørt.
For eksempel: «Så du hører ikke • Setting – omgivelser. Plasser deg selv og
stemmer, men du føler deg pasienten i rolige, stille og egnede
opprørt, det kan jeg se. Du er omgivelser slik at samtalen ikke kan
opprørt fordi du synes alle andre overhøres, men likevel slik at dine
på avdelingen er mot deg og du vet kolleger kan se dere og hjelpe til om
ikke hva du har gjort for å fortjene nødvendig («Knut, kan vi ta en prat på
det». samtalerommet i stedet for her ute på
avdelingen? Jeg synes privatlivet ditt er
b) Hjelpe til med det store viktig, og jeg vil ikke at noen andre skal
bildet – hvis Knut får permisjon for høre hva vi snakker om. Er det greit for
å besøke sin mor mens han er deg?»).
opprørt, vil han ikke ha noen glede
av besøket. Hvis noe gikk galt, for • Perception – oppfatning. Når dere er på
eksempel at atferden hans ville et trygt, egnet sted, finner du ut hva
skremme moren eller ansatte, kan pasienten vet og/eller forventer å høre
dette føre til et tilbakefall. fra deg («Grunnen til at jeg ville snakke
med deg privat, Knut, er at jeg er
c) Hjelpe til med å lage bekymret for deg. Kan du tenke deg
alternativer sammen – «Hvis vi hvorfor jeg er bekymret for deg?» [vent
utsetter permisjonen i dag, hva kan på svar]). Ved å ta opp bekymringer på
vi gjøre for at du skal føle deg denne måten, kan det fungere som et
mindre opprørt?», etterfulgt av forvarsel slik at pasienten er forberedt
på dårlige nyheter, men på en
d) mer langsiktige planer som omsorgsfull måte.
går på det underliggende
problemet. (For eksempel: «Når du
• Invitation – invitasjon. Pasienten
er klar, Knut, kan du og jeg ta en
inviteres til å motta de dårlige nyhetene
prat om problemene du opplever
du kommer med («Knut, jeg vil gjerne
på avdelingen? Jeg ønsker å forstå
fortelle deg hvorfor jeg er bekymret for
hva du syntes om de andre
deg i dag. Kan jeg gjøre det?» [vent på
pasientene slik at jeg kan hjelpe
svar]).
deg. Kan vi gjøre det?»)
• Knowledge – kunnskap. Dette er når du
formidler nyhetene du har, langsomt og
på en sensitiv måte som viser at du bryr
deg om følelsene pasienten har («Knut,
siden jeg er bekymret for deg – siden jeg
Gi dårlige nyheter
er bekymret for at hvis noe skjer mens hos pasienten, og møte dette på en
du er på permisjon i kveld, vil det være empatisk og hjelpsom måte.
et skritt i feil retning for deg. Jeg vil at vi
skal utsette besøket hos din mor til du
har det bedre og vi alle er trygge på at Avslutte møtet
besøket vil gå bra. Kan vi gjøre det
slik?» [vent på svar og diskuter]). Ideelt sett avslutter personalet møter i
samråd med pasienten. Avslutningen av
• Emotion and empathy – følelser og møtet er like viktig som starten, da det
empati. Observer og lytt til følelsene avslutningsvis finnes en mulighet til å runde
pasienten gir uttrykk for som respons av med en, om ikke positiv, så i
på nyhetene dine. Formidle at du hvert fall akseptabel tone for å sikre at
godtar følelsene, hvordan nyhetene pasienten har kontakt med følelsene sine.
dine kan ha påvirket ham og at du Slik blir det mindre sannsynlig med negative
fortsatt bryr deg om hvordan pasienten følelser forårsaket av møtet. Ved å ta seg tid
har det («Jeg kan forstå hvorfor du er til å spørre pasienten på slutten av møtet
sint, Knut. Jeg er lei for det. [vent på om hva han/hun skal gjøre nå, bringes
svar] Jeg vet ikke når du vil kunne få han/hun inn i øyeblikket, og dette bidrar til
permisjon for å besøke din mor igjen. å strukturere atferden de neste minuttene.
[vent på svar] Jeg har tatt denne For eksempel: «Takk for at du tok en prat
avgjørelsen fordi jeg ikke vil at noe skal med meg i dag, Knut. Jeg er glad vi fikk
gå galt for deg, og at progresjonen du snakket sammen og at du hjalp meg med å
har hatt ikke skal settes på spill. forstå bedre hvordan du har det. Hvordan
Skjønner du hva jeg mener? [vent på har du det akkurat nå? [vent på svar] Nå blir
svar] Fortell meg hvordan du føler deg jeg borte en liten stund mens jeg ordner
akkurat nå. [vent på svar] Jeg tror jeg lunsjen, men vi treffes etter lunsj og går på
også ville ha følt meg slik hvis jeg hadde treningsrommet. Det gleder jeg meg til!
fått en slik beskjed.»). Hva skal du gjøre nå, etter at jeg har gått?»
[vent på svar]
• Strategy and summary – strategi og
oppsummering. Dette er når du legger Hvis det skulle skje at pasienten avbryter
en plan for tiden fremover, noe som kan møtet – for eksempel ved at han/hun reiser
være nyttig for å ufarliggjøre nyhetene seg og forlater personalet midt i en setning
og forhåpentligvis måten de påvirker – bør du tenke over hvorfor dette skjedde
pasienten på («Da jeg møtte deg i og hvorfor det ikke lot seg gjøre å avslutte
begynnelsen, hjalp trening i møtet med en felles forståelse i dette
treningsrommet deg å slappe av. Tror tilfellet. Diskuter med en kollega og prøv
du det kan fungere for deg nå?» [vent igjen, kanskje med noen andre eller med en
på svar] Hvis vi tilbringer litt tid sammen annen tilnærming (for eksempel ved å
i treningsrommet, vil det hjelpe meg invitere Knut med på en aktivitet, som for
med å forstå bedre hvordan du har det eksempel en tur med følge rundt på
akkurat nå. Kan vi gjøre det slik? [vent sykehusområdet, og åpne en lignende
på svar] Skal vi ta en kopp kaffe og se samtale mens han er distrahert av noe som
om vi kan legge noen planer?» beroliger ham).
Ved hjelp av en ramme som SPIKES kan Til syvende og sist – hvis noen som
du kontrollere tempoet når du gir Knut ikke går med på å fortelle de
dårlige nyheter. På denne måten får du ansatte hva som skjer inni hodet hans,
tid til å se og forstå sinne og engstelse og de ansatte fortsatt er usikre og
bekymret for sikkerheten til Knuts mor, som føler seg lite verdsatt, at de ikke
ville det kunne forsvares at han fysisk kan noe, og som er lite tilfredse.
hindres i å treffe henne. Risikoen Knut Pasientene vil kunne oppleve å hverken
utgjør for henne når sinnstilstanden føle seg trygge eller ivaretatt.
hans er ukjent og tydelig forverret i
forhold til tidligere, vil være • Se kapittel 10 for mer om ivaretakelse
uakseptabel. På dette punktet kan en av seg selv
konfrontasjon være uunngåelig.
Veiledningen over har til hensikt å
gjøre en slik konfrontasjon til en siste CASE-EKSEMPEL: KNUT
utvei. Ovenfor ble følgende spørsmål lagt frem
for vurdering:
Til slutt er det god praksis å bruke litt
tid på slutten av alle pasientsamtaler til
• Hvordan tilnærmer du deg Knut for å
å reflektere over hva som gikk bra og
få frem den informasjonen du trenger
hva som ikke gikk så bra, og hvordan
for å fastslå om han hører stemmer?
det som ikke gikk så bra, kan forbedres.
Ikke alle møter med pasienter vil være
gode eller produktive, uansett hvor • Med utgangspunkt i at hypotesen din
flink og erfarent personalet er. Men er korrekt – Knut hører stemmer –
det er bare mulig å forbedre den hvordan kan du fortelle ham at han
faglige praksisen når personalet er i ikke lenger skal på permisjon i kveld,
stand til å reflektere over eget arbeid samtidig som du unngår konflikt?
og er villige til å gjøre de endringene en
slik lidenskapsløs selvransakelse legger Be de ansatte om å tenke over hvilke
opp til. tanker de nå har for hvordan de kan
tilnærme seg Knut for å vurdere ham, og
Beskytte deg selv med utgangspunkt i hva de finner ut,
hvordan de videre kan fortelle ham at
permisjonen hans i kveld er trukket
Personell innen psykisk helsevern
tilbake. Be de så om å diskutere hva som
utfordres daglig av pasienters
problemer, og kravene som er knyttet er annerledes nå, sammenlignet med
til denne form for tjenesteyting er tankene de skrev ned innledningsvis.
Vurder å foreslå at de deler seg inn i par
avhengig av de ansattes personlige
ressurser, tilpasningsevne og og øver på scenariet som er beskrevet i
engasjement. For å redusere og historien om Knut, og deretter forteller
håndtere risiko for utbrenthet må hvilke ferdigheter de ville trenge i en slik
personell ha tilgang til god og situasjon. Be de senere, mens de
fortsatt er i par om å, a) reflektere
regelmessig klinisk veiledning som gir
sammen med sin partner om sin
mulighet til å reflektere over arbeidet
personlige tilnærming i dette
med enkeltpasienter. Lederne for slike
hypotetiske tilfellet, og b) skrive et
avdelinger bør også ha denne
klinisk notat som beskriver
muligheten, for å sikre at de alltid er
observasjonene i møtet, som de
empatiske, bekreftende og støttende
deretter sammenstiller og
overfor sine ansatte. Hvis man ikke tar
sammenligner med det partneren har
høyde for den negative innvirkningen
skrevet. Avslutt økten ved å be
slikt arbeid kan ha på personalet – og
personalet som deltar om å skrive ned
overordnede, vil resultatet
tre ting de heretter vil gjøre annerledes i
sannsynligvis bli utslitte medarbeidere
sine møter med pasienter de har ansvar god praksis hos det enkelte
for. personalet.
AVSLUTTENDE KOMMENTARER
Målet med dette kapittelet har vært
å gi personell et grunnlag for god
praksis for kommunikasjon med
pasienter generelt, og å utvikle
praksis gjennom bruk av konkrete
ferdigheter og teknikker som kan
gjøre kommunikasjonen med
pasientene mer effektiv i sentrale
kliniske scenarier. Det har hele
tiden blitt referert til Knut som
eksempel på hvordan god praksis
kan gjennomføres i en ganske typisk
situasjon innen psykisk helsevern.
Ved å bruke Knut på denne måten
belyses tre viktige momenter. For
det første vil kvaliteten på
relasjonen et personale prøver å
bygge med en pasient være
avgjørende for både
informasjonsinnhenting og
risikohåndtering. Personalet må
verdsette arbeidet de gjør med
pasientene, bruke den tiden og
plassen som trengs for et så viktig
arbeid, og samtidig forstå at riktig
anvendelse av kliniske ferdigheter er
en investering i en tryggere
avdeling. For det andre er
samarbeid med pasientene
avgjørende for både å forstå og
formulere hvilke vanskeligheter og
utfordringer de opplever med
behandlingen. Det er først når man
forstår hvordan pasienten opplever
det hele at man kan gi effektiv
behandling. Sist, men ikke minst, må
praktikerne ivaretas av effektive
ledere, velorganiserte og veldrevne
avdelinger. Hvis dette mangler, vil
ikke personalet ha den støtten de
trenger for å gjøre en så god jobb
som mulig på lang sikt. God
kommunikasjon med pasientene
handler derfor om mer enn bare
Litteraturhenvisninger til kapittel 4: Forebyggende kommunikasjon
Baile, W.F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E.A., & Kudelka, A.P. (2000). SPIKES, a
six-step protocol for delivering bad news: Application to the patient with cancer. Oncologist,
5, 302-311.
Fisher, R. P., & Geiselman, R. E. (1992). Memory-enhancing techniques for investigative
interviewing: The cognitive interview. Springfield, IL: Charles C. Thomas.
Morrison, J. (2014). The first interview (4th ed.). New York: Guilford Press.
Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding (2nd ed). Philadelphia,
PA: Saunders.
Shepherd, E., & Griffiths, A. (2013). Investigative interviewing: The conversation
management approach (2nd ed.). Oxford: Oxford University Press.
Sommers-Flanagan, J., & Sommers-Flanagan, R. (2014). Clinical interviewing (5th edition).
Hoboken, NJ: [navn skjult] & Sons.
Yeschke, C. L. (2002). The art of investigative interviewing: A human approach to testimonial
evidence (2nd ed.). Boston: Butterworth-Heinemann.
Tekst er automatisk ekstrahert fra originaldokumentet. For autoritativt innhold, se originalfilen.