Vedlegg til Digitalt opplæringsverktøy for fysiske teknikker i håndtering av aggresjon (MAP i 3D) for SIFER Nord
Fil: map-teorikapittel-2_uu.pdf
Vedlegg til anbudet Digitalt opplæringsverktøy for fysiske teknikker i håndtering av aggresjon (MAP i 3D) for SIFER Nord fra SYKEHUSINNKJØP HF.
Kapittel 2
Voldsrisiko: vurdering og håndtering
Læringsmål:
Deltakeren på todagerskurset skal:
1. Kjenne til begrepene vold, risiko, voldsrisikovurdering og voldsrisiko-håndtering
2. Kjenne til det overordnete målet – forebygge vold
3. Kjenne til hva Strukturert Klinisk Voldsrisikovurdering (SKV) innebærer og hvordan det
gjennomføres
4. Kjenne til noen av de mest brukte instrumentene som er utviklet, og i hvilken sammenheng
de brukes
5. Ha kunnskap om de 7 trinnene i SKV
6. Ha kunnskap om de mest sentrale risikofaktorene på gruppenivå
7. Ha kunnskap om risikoprinsippet og vekstprinsippet
8. Ha kunnskap om hva voldsrisiko-håndtering innebærer: monitorering/tilsyn, behandling,
restriksjoner/kontroll, offerbeskyttelse
9. Skal kunne etterspørre relevant risikoinformasjon
10. Skal kunne delta i arbeid med risikovurdering og risikohåndtering
Del 1: Teoretisk og empirisk bakgrunn
Voldsrisiko: vurdering og håndtering
Av Helge Andreas Hoff, Ph.D Grunnen er at det «ryker ut av ørene» på Geir,
en pasient som har vært der i flere år. Han
Se for deg at du begynte å jobbe på en lukket startet dagen med å være avvisende til
sengepost for 3 uker siden. Når du kommer kontakt med personalet og aktiviteter han ble
på jobb en fredag ettermiddag får du høre på tilbudt. Når han så at personale satt og pratet
rapportmøtet at det er dårlig stemning i sammen i fellesmiljøet og ikke umiddelbart ga
posten. ham oppmerksomhet, ble han mistenksom og
urolig
Under lunsjen ble han synlig irritert og kalte Kan personale gjøre noe for å forebygge at
personale maktsyke jævler når han måtte noe skjer, eller for å begrense skadene hvis
vente på å få låst ut den siste røyken sin. Når noe likevel skjer? Sagt på en annen måte,
han så prøvde å bomme røyk av en utgjør Geir en voldsrisiko – og hva betyr i
medpasient og ble grensesatt på dette skulte tilfelle det?
han sint på personale, slamret med dørene i
fellesmiljøet og viste fingeren til personale, før Risiko og risikovurdering Risiko handler om
han gikk inn på rommet sitt. Der har han vært framtidige hendelser eller handlinger som kan
siden. Siden de to som kjenner han best inntreffe. For de fleste handler risiko også om
nettopp har dratt på ferie er personale usikker noe som er negativt for oss. Derfor snakker vi
på hvordan de skal håndtere Geir. Noen vanligvis ikke om risiko for å vinne i lotto, men
mener han burde vært nektet adgang til om risiko for slike ting som ras eller sykdom.
fellesmiljøet fordi han er en tikkende bombe Selv om ordet risiko er en del av dagligspråket
og har oppført seg ugreit, mens andre mener bruker vi begrepet litt ulikt. Dette er også
det beste er bare å overse problematferden tilfelle i forskjellige fagfelt som forsker på
hans. risiko (se for eksempel Aven, 2016; Aven &
Planen er at han skal dra på dagspermisjon Zio, 2014). Noen tenker på risiko som
alene til mor i morgen. Noen i sannsynligheten for at noe uønsket skal skje,
personalgruppen mener han ikke bør få lov til noen fokuserer på konsekvensene av en
dette siden han han har vært ufin og sint. Han uønsket hendelse eller handling (hva som vil
har også skadet mor alvorlig en gang mens skje om det går et ras), mens andre igjen
han var ruset og psykotisk. Han bør få beskjed tenker på risiko som usikkerhet. En definisjon
om dette i dag heller enn i morgen slik at av risiko som mange vil være kjent med er å si
luften kanskje går litt ut av ballongen før at risiko er en funksjon av sannsynligheten for
helgen begynner. at noe uønsket skal skje, og alvorligheten
Erfaringsmessig vil Geir komme ut igjen av dersom det skjer (sannsynlighet x
rommet sitt så snart vaktbyttet er over for å konsekvens). Ut fra denne definisjonen vil
hente seg kaffe og for sjekke på tavlen hvem noen si at risikovurdering i eksemplet vårt
som skal være hans kontaktperson i med Geir handler om å prøve å beregne eller
ettermiddag. Han vil sikkert også spørre om å estimere en tallmessig (%) eller kategorisk
få gå på butikken for å kjøpe røyk siden han er (høy, middels lav) sannsynlighet for at Geir går
tom. til angrep, og beregne hva konsekvensene vil
Du kjenner at du gruer det skikkelig til å gå inn bli om han gjør det. Mange vil i dag hevde at
i posten siden du skal være kontaktpersonen en slik tallmessig eller kategoribasert
til Geir, for første gang. forståelse av risiko er mangelfull eller lite
hensiktsmessig når det kommer til å forutsi
Dette eksemplet berører flere sider ved framtidige uønskede menneskelige handlinger
voldsrisikovurdering. Hva kan skje? Kan som vold. Dels henger dette sammen med at
Geir være til fare for personalet som skal en tallmessig eller frekvensbasert
ha sin første vakt med ham? sannsynlighet forutsetter at en har oversikt
Kan han være til fare for mor dersom han over de faktorene som påvirker denne
likevel får dra på permisjon? Hva vil skje sannsynligheten. Som vi kommer til å lærte i
dersom han angriper personale eller mor? kapittel 1 er vold et komplekst
Hvor farlig vil det være? Betyr den dårlige samspillsfenomen som påvirkes av mange
magefølelsen til flere i personalgruppen at forhold både i og rundt personen. Vi har
noen kommer til å bli skadet, eller skyldes kunnskap om mange av disse, men langt fra
den at de er usikre på Geir siden ingen av alle. Vi vet også fra forskning, logikk og sunn
de som er på jobb den ettermiddagen fornuft at mange av disse forholdene endrer
egentlig vet så mye om ham? seg over tid. Derfor vil en persons intensjon
(vilje) og kapasitet
(gjennomføringsevne) til å utøve vold variere. Risikovurdering handler om å innhente og
Det samme vil ofte eventuelle ofres evne eller analysere informasjon for å prøve å oppnå
vilje til å beskytte seg. eller beholde kontroll fram i tid. Denne
En oppfatning og formidling av risiko som en måten å beskrive risikovurdering på får fram
«enkel» funksjon av sannsynlighet og at formålet med å vurdere risiko ikke først og
konsekvens får heller ikke fram usikkerheten fremst er å predikere eller forutsi fremtiden,
som er knyttet til risiko (Aven, 2016; Aven & men å finne konkrete tiltak som kan bidra til å
Zio, 2014). forhindre en fare, eller begrense skadene om
Grunnleggende henger denne usikkerhet noe likevel skjer. Dette kalles risikohåndtering.
sammen med at vi prøver å forutsi fremtiden
basert på informasjon vi har tilgjengelig nå. I eksemplet om Geir får personale som skal på
Som kjent skjer ofte ikke det vi forventer, og ettermiddagsvakt informasjon om Geirs
usannsynlige ting skjer oftere enn vi liker å væremåte i det siste. Denne informasjonen
tro. Det er usikkerhet knyttet til hva som vil analyserer eller fortolker de kanskje
skje, hvor sannsynlig det er, og hvor store (forhåpentligvis?) bevisst eller ubevisst opp
konsekvensene vil bli om det skjer. Vi vil mot det de ellers vet om Geir, om psykiske
nesten alltid mangle informasjon som kan lidelser, om aggresjon som fenomen, om
være viktig, og det kan være usikkerhet situasjonen ellers i posten, og opp mot hva
knyttet til kvaliteten på den informasjonen vi som vanligvis pleier å skje når Geir har det
har. Det er ofte også vanskelig å vite hvordan slik, og hva som kan gjøres.
risikoen vil påvirkes av nye hendelser, og av Gjennom å samle inn relevant informasjon, gi
hvordan prøver å håndtere risikoen. Til slutt er mening til denne informasjonen og vurdere
det også usikkerhet knyttet til hvor god forebyggende tiltak går forhåpentligvis
kompetansen til den som skal vurdere risikoen personale fra en tilstand preget av mye
er, og til fagfeltets kunnskap om fenomenet vi usikkerhet (tvil) til en tilstand preget av mer
prøver å si noe om. På grunn av forhold som sikkerhet. Basert på personalets eller de
dette vil mange hevde at det gir lite mening å ansvarliges vurdering av risiko kan det fattes
snakke om frekvensbasert eller «objektiv» beslutninger om hvorvidt der er behov for å
risiko (på engelsk probalitity) når det gjelder iverksette konkrete forebyggende tiltak. Det
framtidige uønskede menneskelige kan jo tenkes at ubehaget deler av personalet
handlinger. I stedet mener mange at man bør kjenner på ikke skyldes at risikoen for vold fra
snakke om sannsynlighet som grad av Geir i utgangspunktet er særlig stor, men at de
kunnskapsbasert tro (likelyhood), og om ikke kjenner Geir så godt. Dermed risikerer de
subjektiv risiko. å gå inn i uheldige samspill med Geir og gå
Et alternativ til å definere risiko som en glipp av viktige forvarsler på at risikoen
funksjon av sannsynlighet og konsekvens er å kanskje er i endring.
betrakte risiko som forholdet mellom trussel,
verdi og sårbarhet (Norsk Standard 5832: Sammenfattende handler risikovurdering om
2014). I innledningseksemplet vårt vil Geir å innhente og analysere informasjon slik at
være trusselen, verdien er andres liv og helse, man kan ta stilling til følgende spørsmål:
og sårbarheten potensielle ofre (personale og
mors) evne til å beskytte seg mot en 1. Hva kan gå galt?
voldshandling fra Geir. Risikoen vil variere a. Hvor trolig er det at dette
med endringer i og usikkerhet om disse tre skjer?
forholdene.
b. Hva kan konsekvensene bli
Innenfor vårt fagfelt defineres risiko gjerne
som en fare som vi ikke fullt ut forstår, og som om det skjer?
vi derfor bare kan prøve å forutsi med
usikkerhet (Douglas et al, 2013). 2. Hvorfor kan det gå galt?
eller motsatt at du ikke får sykdommen siden
3. Hva kan gjøres for å forebygge at det du ikke røyker. Selv om legen ikke kan eller
går galt eller for å begrense skadene bør si noe sikkert om hvor stor
om det likevel skjer? sannsynligheten er for at akkurat du blir syk
eller når, kan legen si at du statistisk sett
Strukturert klinisk/faglig risikovurdering tilhører en høyrisikogruppe og derfor bør
Innenfor psykisk helsevern i Norge anbefaler slutte. Viktigst av alt vil legen forhåpentligvis
fagfeltet og myndighetene at en bruker gi deg gode konkrete råd om hvordan du kan
verktøy (manualer) fra en tradisjon som kalles slutte. Noen vil si at en det må foreligge et
Strukturert klinisk/faglig risikovurdering (kjent) årsakssammenheng (kausalitet)
(Structured Professional Judgement eller SPJ) mellom en faktor og det en prøver å predikere
når en skal ta stilling til spørsmålene over. for å kalle det en risikofaktor, mens andre kun
vektlegger statistisk samvariasjon (se for
Strukturert klinisk/faglig voldsrisikovurdering eksempel Day et al, 2013 for en mer
har flere viktige kjennetegn. utdypende diskusjon om hva en risikofaktor
er).
Først og fremst gjenspeiler framgangsmåten
forskningen (evidensgrunnlaget) når det Et annet viktig kjennetegn ved Strukturert
gjelder kjente risikofaktorer for vold. Ved å klinisk/faglig risikovurdering er at
bruke manualer som HCR-20 eller mer tilnærmingen tar høyde for at noen
spesialiserte manualer som SARA (vold i nære bestemmer seg for å utøve vold ut fra
relasjoner), PATRIARK (æresrelatert vold), «uvanlige» forhold som ikke framkommer i
SVR-20 (seksualisert vold), SAM (stalking) eller gjennomsnittsverdier fra forskning på store
PRISM (situasjonelle og strukturelle grupper. Derfor framhever framgangsmåten at
risikofaktorer), blir man «tvunget» til å ta en ut over å kartlegge om personen «har»
stilling til etablerte risikofaktorer for vold. kjente risikofaktorer også må vurdere om det
er andre forhold som gjør at en er bekymret
Med risikofaktor menes forhold (som for vold. Dette kalles personspesifikke
rusproblemer eller tidligere vold) som i faktorer. Videre er det slik at kjente
forskning har vist seg å være forbundet med risikofaktorer på gruppenivå ikke er like
forhøyet voldsrisiko. Sagt på en annen måte viktige for alle. Selv om det å ha problemer
har forskningen vist at voldsforekomsten i en med å få seg arbeid er en kjent risikofaktor for
gruppe med risikofaktoren er høyere enn i en vold på gruppenivå (kanskje nyansere denne
sammenlignbar gruppe uten risikofaktoren. risikofaktoren?) behøver ikke denne
Når en person «har» risikofaktoren betyr risikofaktoren å ha noen direkte sammenheng
dette at han statistisk sett tilhører en gruppe med hvorfor Geir utøvde vold mot moren sin
med forhøyet risiko. For eksempel har røykere en gang, eller med hvorfor han kanskje utgjør
en forhøyet risiko for noen sykdommer en trussel for personalets sikkerhet nå.
sammenlignet med ikke-røykere. Det er her
viktig huske på at forholdet mellom en På grunn av disse forholdene handler
risikofaktor og vold er et utrykk for Strukturert faglig/klinisk risikovurdering ikke
sannsynlighet på gruppenivå. Det betyr at en om å summere eller vekte risikofaktorer på en
risikofaktor ikke er en nødvendig eller mekanisk måte og komme fram til et
tilstrekkelig betingelse for at volden skal tallbasert eller kategoribasert «absolutt»
forekomme. I røyke-eksemplet betyr dette at risikoestimat. I stedet er framgangsmåten
langt fra alle som røyker blir syke, og at en ment å være en beslutningstøtte i
ikke trenger å ha røykt for å få den aktuelle sammenhenger der en bør eller er pålagt å ta
sykdommen. Derfor kan ikke fastlegen si med stilling til de grunnleggende spørsmålene om
sikkerhet om du blir syk selv om du har røyker, risiko, nemlig: Hva kan skje? Hvorfor? Hvilke
tiltak virker nødvendig for å forebygge vold?
Framgangsmåten gjør det mulig å besvare På dette trinnet kartlegges om risikofaktorene
disse spørsmålene ved å «påtvinge» den som er beskrevet i den aktuelle manualen er
subjektive vurderingen en bestemt trinnvis tilstede. Spørsmålet er altså om personen
struktur. Det er, basert på forskning og sunn «har» de enkelte risikofaktorene. For hver
fornuft, god grunn til å tro at denne risikofaktor gjøres det en sammenfattende
strukturen bidrar til å gjøre vurderingen mer vurderingen ut fra hvor sikker en er på om
treffsikker (valid) enn om den bare baserer på risikofaktoren er tilstede. I tillegg skal som
erfaring eller faglig skjønn. Det gjør den også nevnt ta stilling til om det foreligger noen
mer forståelig for andre og ikke minst personspesifikke faktor som også gir grunn til
etterprøvbar. bekymring.
Trinnene i en Strukturert faglig/klinisk
risikovurdering er beskrevet noe ulikt i de
ulike verktøyene innenfor denne tradisjonen, Risikofaktorer i HCR-20 versjon 3:
men har samme fellesnevnere. Dette er å Historiske ledd: Kliniske ledd: Risikohåndter
Tidligere Nåværende ingsledd:
kartlegge informasjon, gi mening til
problemer problemer med… Framtidige
informasjonen og å anbefale konkrete med… problemer
forebyggende tiltak slik at det er mulig å gjøre med…
beslutninger om risiko og risikohåndtering. C1. Innsikt R1. Bruk av
H1. Vold offentlige
I det følgende presenteres trinnene slik de er C2. tjenester
H2. Annen Voldsforestillinger
beskrevet i HCR-20 v 3. Det er viktig å huske R2. Boforhold
antisosial atferd /intensjoner
på selv om disse beskrives som trinn, vil en i og omgivelser
praksis ofte gå fram og tilbake mellom disse H3. Relasjoner C3. Symptomer på
trinnene. alvorlig psykisk R3. Personlig
H4. Arbeid og lidelse støtte
utdanning
C4. Ustabilitet R4. Respons
Trinn 1. Innhenting av informasjon H5. Rusmidler på
C5. Respons på behandling/til
H6. Alvorlig behandling/tilsyn syn
Målet på dette trinnet er å sørge for god nok
psykisk lidelse
bredde og dybde i informasjonen til at man Andre mer R5. Stress og
kan stilling til personens voldsrisiko. Jo H7. personspesifikke mestring
mindre informasjon, eller jo mer Personlighetsf kliniske faktorer
orstyrrelse H Andre mer
motstridende og upålitelig den tilgjengelige personspesifik
informasjonen er, jo mer usikker blir ke
8. Traumatiske
vurderingen. På tvers av verktøy innenfor opplevelser
håndteringsfa
Strukturert faglig/klinisk risikovurdering er en ktorer
opptatt av å få informasjon om vold og H9. Voldelige
voldstanker, generell antisosialitet, psykososial holdninger
fungering (inkludert rusproblemer), H10. Respons
livssituasjon, og personens planer framover. på
Dersom en kjenner til potensielle framtidige behandling/tils
ofre vil en også være opptatt av informasjon yn
som kan belyse denne personens evne til å
beskytte seg (sårbarhet). Andre mer
personspesifik
ke historiske
Trinn 2. Tilstedeværelse av risikofaktorer faktorer
Trinn 3. Vurdering av risikofaktorenes relevans problemene han møter på i livet er
destabilisert på grunn av den sterke frykten
På dette trinnet tar en stilling til de enkelte han kjenner på. Han har også
risikofaktorene som er tilstede også ser ut til å konsentrasjonsvansker som gjør det vanskelig
være viktige eller sentrale for å forstå akkurat å tenke klart, og tankene hans er fastlåst
denne personens voldsproblem eller rundt at han er i fare. De skremmende
voldsrisiko. Som nevnt tidligere er dette viktig befalende stemmene gjør det også vanskelig å
siden vi vet at risikofaktorer som på få med seg hva andre sier. En annen kan se
gruppenivå henger sammen med forøket fordeler i å utøve vold mot samboeren sin for
risiko ikke trenger å være like relevante for å skremme henne til ikke å bryte ut av
alle. Dette trinnet markerer overgangen fra å forholdet, og for å få enda mer makt over
si noe om risiko på gruppenivå til å si prøve å henne. Han kan også synes det er litt
si noe om hva som virker relevant for å forstå opphissende å se henne redd. Hemningene
denne personens voldsrisiko. hans mot å true eller slå når han føler seg
En måte å tilnærme seg relevansvurderingen krenket eller for å få det som han vil har vært
på er gjennom beslutningsteori (se for svekket lenge, som følge av voldelige normer i
eksempel Hart og Logan, 2011). Her oppveksten og omfattende amfetamin og
forutsetter man at voldsutøvelse innebærer alkoholmisbruk. Når han blir sint eller
forutgående tenkning, og er et resultat av en opphisset strever han med å tenke klart,
beslutning (et valg). Valget om å utøve vold særlig når han er speedet eller har drukket.
kan i noen tilfeller skje svært fort, være basert Dette gjør ham også enda mer impulsiv.
på feilaktig informasjon, eller skje uten at
voldsutøveren er oppmerksom på at han eller Fra disse eksemplene er det tydelig at vår
hun har gjort et valg. Likevel er den forståelse av hvilke risikofaktorer som er mest
umiddelbare årsaken til volden en beslutning. relevante for å forstå en persons
Relevansvurdering handler om å ta stilling til voldsproblem også vil ha stor betydning for
hvilke risikofaktorer som ser ut til å ha spilt hvilke tiltak vi tenker kan forebygge ny vold.
størst rolle i personens eventuelle tidligere
beslutninger om å handle voldelig, eller ser ut Trinn 4. Risikoformulering
til å kunne gjøre det i framtidige beslutninger
slik at en må håndtere risikofaktoren for å På dette trinnet er målet å komme fram til en
forebygge vold. En risikofaktor kan være kort beskrivelse, historie, eller forklaring på
relevant på tre ulike måter: Den kan motivere personens voldsproblem. Dette kaller vi en
til vold slik at volden oppleves som en fordel; risikoformulering. Risikoformuleringen skal gi
den kan redusere vanlige hemninger eller svar på hvorfor vi mener det foreligger en
sperrer mot vold; eller den kan destabilisere forhøyet voldsrisiko. Den skal også kunne
personens beslutningsevne slik at det blir fungere som en begrunnelse for de
vanskeligere å finne eller velge prososiale forebyggende tiltakene en anbefaler i
handlingsalternativer. For eksempel kan en risikohåndteringsdelen (trinn 6). Det
person med en fastlåst vrangforestilling om bli overordnede formålet med formuleringen er
forfulgt av terrorister (deriblant naboen) og altså å fremme en felles faglig forståelse som
som hører stemmer som befaler ham til å kan bidra til å forebygge ny vold.
angripe før han selv blir angrepet oppleve
dette så skremmende at han som en siste Vanligvis vil risikoformuleringen bygge på de
utvei blir motivert til å angripe først i relevante risikofaktorene, og vise hvordan vi
selvforsvar. De vanlige hemningene hans mot antar at disse forholder seg til hverandre.
vold synes redusert av at han ikke lenger Formuleringen kan ta utgangspunkt i en
klarer å huske på at stemmene egentlig ikke bestemt teoretisk tilnærming (for eksempel
er ekte, noe som gjør ham svært redd. Hans beslutningsteori som vist over), eller i en mer
vanlige evne til å finne prososiale løsninger på
«folkelig» forståelse basert på erfaring og relevante risikofaktorene og
sunn fornuft. Det finnes i dag ikke en risikoformuleringen.
dominerende teori som kan forklare all vold.
Til det er trolig vold et alt for kompleks Scenarioplanlegging er en
samspillsfenomen, som påvirkes av en rekke risikovurderingsmetode som brukes innenfor
faktorer både i og rundt personen. Kvaliteten områder i samfunnet som er preget av mye
på en risikoformulering bestemmes derfor kompleksitet og begrenset informasjon, og
ikke av hvilken teoretisk forankring dermed av stor usikkerhet. Ï slike
formuleringen den har eller ikke har, men av sammenhenger er det vanskelig eller lite
om den gir mening i lys av det vi vet (fakta), hensiktsmessig å prøve å beregne
og om den framstår rimelig og troverdig for sannsynligheten for at en uønsket hendelse
andre med tilsvarende informasjon, kunnskap skal oppstå og hvilke konsekvenser den kan få
og kompetanse. med et tall. Dette er særlig vanskelig når det
gjelder framtidige menneskelige handlinger.
I eksemplet vår om Geir kan en Som nevn i innledningen henger dette blant
risikoformulering være som følger: Siden annet sammen med at menneskelige
Geir ble utsatt for grov omsorgssvikt i handlinger skjer i et samspill mellom en rekke
oppveksten har han ikke lært å regulere faktorer i og utenfor personen som det er
følelsene sine eller selvbildet sitt uten hjelp vanskelig eller umulig å få helt oversikt over.
fra andre, og heller ikke at andre stort sett Intensjon (vilje) og kapasitet
vil ham vel. Dette gjør ham mistenksom, (gjennomføringsevne) vil også variere over
impulsiv, svingende i humøret og sårbar for tid, og det kan også eventuelle ofres evne
å føle seg avvist. Når han føler seg utenfor, eller vilje til å beskytte seg.
ingenting verdt eller når grensene rundt Scenarioplanlegging handler derfor ikke om å
ham oppleves utrygge kan Geir reagere beregne sannsynligheten for at noe vil skje,
med å bli sint, blåse seg opp og bli verbalt men å tenke systematisk omkring hva som kan
truende før han trekker seg unna. Ved å skje slik at man kan ta stilling til behovet for
kjefte og true virker det som at han får konkrete forebyggende tiltak. Som et
kontroll over situasjonen, og får ut eksempel er det vanskelig å beregne hvor stor
frustrasjon. Han har aldri fysisk skadet sannsynligheten er for at det skal skje en
noen mens han har vært innlagt når han skoleskyting på en bestemt skole i Norge.
hatt det på denne måten. I perioder har Samtidig har vi nok kunnskap om fenomenet,
Geir rust seg massivt på hasj og om skolesystemet, og om barn og unges
amfetamin. Dette har sammen med en psykiske helse til å si at det er rimelig og
kaotisk livsstil utenfor sykehuset flere troverdig at det kan skje skoleskytinger også i
ganger ført til en forverring i Norge (DSB, 2015). Ved å analysere rimelige
psykoselidelsen hans. En gang mens han og troverdige hendelsesforløp (scenarier) kan
var klart psykotisk og ruset angrep han en komme fram til tiltak som kan forebygge at
moren sin med kniv, trolig fordi han trodde slike hendelser oppstår, eller redusere
hun var i ferd med å forhekse og forgifte skadevirkningene om de likevel gjør det.
ham.
Verktøy som SARA og HCR-20 anbefaler at
Trinn 5. Utvikling av risikoscenarier man minimum vurderer fire typer av
scenarioer.
På dette trinnet er målet å vurdere hva som Det første er et gjentagelses-scenario. Dersom
konkret kan skje. Dette gjør vi ved å tenke personen har utøvd vold før, hva skal til for at
systematisk rundt mulige scenarioer eller han eller hun utøver lignende vold igjen?
fremtidige hendelsesforløp i lys av de Hvordan vil dette trolig arte seg? Dernest bør
en spørre seg om det er god grunn til å tro at
personens intensjon, mål for volden, Når en skal vurdere mulige effektive
framgangsmåte eller lignende kan ha forebyggende tiltak er det viktig å ha fokus på
forandret seg? Dette kalles et de relevante risikofaktorene, altså de
endringsscenario. forholdene man antar er årsaksmessig knyttet
For det tredje bør en ta stilling til om det er til voldsrisikoen (se trinn 3). Så langt mulig bør
god grunn til å frykte at personen kan tiltakene ha som formål å hjelpe personen til
bestemme seg for å prøve å påføre andre selv å velge andre løsninger enn
svært alvorlig eller livstruende skade. Hvordan voldsutøvelse. Når det ikke er mulig, eller
vil dette i tilfelle kunne skje? Hva skal til for at tilstrekkelig, handler tiltak om å begrense
han eller hun lykkes? Dette kaller vi et personens reelle mulighet til å påføre andre
verstefallsscenario. Til slutt bør en ta stilling til alvorlig skade.
et bestefallscenario, der personen ikke utøver
vold. Råd om håndteringsstrategier bør alltid ta
utgang i minste effektive inngreps prinsipp,
I teorien kan en kanskje se for seg svært det vil si ikke være mer inngripende enn det
mange scenarioer eller mulige som er nødvendig, og stå i forhold til alvoret i
hendelsesforløp. Samtidig vil oftest bare faren en prøver å forhindre. Sagt på en annen
noen få av disse framstå som rimelige og måte skal en strukturert risikovurdering bidra
troverdige («sannsynlige») i lys av det en vet til at nødvendige tiltak iverksettes, og like
om fenomenet, personen og konteksten han viktig, til at unødvendige tiltak unngås (NOU
eller hun trolig vil befinne seg i. Ved å 2011:9, s 181).
formidle voldsrisiko i form av rimelige og
troverdige risikoscenarier synliggjør man på Som regel vurderer vi forebyggende tiltak
en konkret og lettfattelig måte hva man er innenfor fire hovedområder:
redd for at skal skje, og under hvilke
betingelser dette kan skje. Arbeidet med Monitorering: Dette handler om å finne og
risikoscenarioene gjør det også lettere å tenke beskrive tiltak som kan fange opp endringer i
systematisk omkring forebyggende tiltak risikobildet. Som vi har vært inne på flere
(trinn 6), og å formidle risikovurderingen til ganger er dette viktig fordi voldsrisiko er et
andre (trinn 7). dynamisk og kontekstavhengig fenomen.
I kliniske (pragmatiske) miljøer snakkes det Eksempler på tiltak kan her være urinkontroll
noen ganger om verstefalls/tilbakefalls for å følge på rusmiddelbruk, blodprøver for å
scenario og bestefalls/vekst scenario. Hva vi måle serumkonsentrasjonen av antipsykotisk
er redd skal skje viss … og hva vi håper vil skje medikasjon i blodet, eller det å gjennomføre
viss … regelmessige samtaler med personen for å
kunne fange opp relevante endringer
Trinn 6: Håndteringsstrategier / personens livssituasjon eller fungering. Med
Risikohåndtering tanke på muligheten for å kunne fange opp
endringer i risiko vil det nesten alltid være
Formålet på dette trinnet er å tenke nyttig å vite hvilke situasjoner som setter
systematisk omkring hvilke konkrete tiltak personens prososiale problemløsningsevne
som kan forhindre at risikoscenarioene en under press. Dette kalles gjerne
kom fram til på trinn 5 får utspille seg. Det er sårbarhetssammenhenger. Et verktøy som kan
også et mål å finne tiltak som kan bidra til å være nyttig for å få oversikt over slike
skape en ønsket framtid, altså situasjoner er VAFA (Skjema for vurdering av
bestefallscenarioet. Kort fortalt handler dette aggressiv og farlig atferd). Det er også nesten
trinnet om å ta stilling til hva en kan gjøre for alltid nyttig å monitorere eller følge med på
å «ta ned» bekymringen en har. konkrete forvarsler på voldelig atferd eller
endring i risiko, for eksempel ved hjelp av
verktøy SOFA (Skjema for oversikt over personalressurser en travel ettermiddag.
forvarsel til aggressiv atferd), ERM (Early Sagt på enklest mulig måte handler dette
Recognition Method) (og BVC (Brøset trinnet om å kommunisere tydelig hva en
Violence Checklist). redd for (fra trinn 5), hvorfor (fra trinn 3 og
4), og hva en kan gjøre med det (fra trinn 6).
Behandling. Dette handler om å finne Dette kan formidles muntlig, eller skriftlig i
behandlingsmessige tiltak som kan rettes mot form av et journalnotat, vedtak eller i en
de mest relevante risikofaktorene. Formålet omfattende erklæring for retten.
er å bedre personens psykososiale fungering
slik at sannsynligheten for at han eller hun Siden det å iverksette forebyggende tiltak mot
bestemmer seg for å utøve vold reduseres. en person nesten alltid betyr mindre ressurser
Eksempler på slike tiltak kan være til andre er det viktig å kommunisere tydelig
antipsykotisk medikasjon og andre tiltak som hvor høyt en mener «saken» bør prioriteres.
kan bedre personens selvkontroll og sosiale En måte å gjøre dette på er å skille mellom
problemløsningsevne. Også det å anbefale en høy, moderat og lav prioritet. Høy betyr at det
second opinion eller grundigere utredning må iverksettes forebyggende tiltak, og ofte at
hører inn her. dette haster. Høy prioritet vil vanligvis også
medføre behov for tiltak innenfor flere av
Restriksjoner: Med restriksjoner menes tiltak hovedområdene på trinn 6. Moderat prioritet
som begrenser en persons bevegelsesfrihet betyr at det kreves mer avgrensede tiltak for å
eller rettigheter slik at det blir vanskeligere å forhindre vold, og at dette ikke haster like mye
utøve vold. Sagt med andre ord handler dette som over. Lav prioritet betyr at det ikke trengs
punktet om å prøve å begrense personens spesifikke tiltak for å forebygge vold.
kapasitet til å utøve vold. Eksempler på slike
tiltak kan være kontaktforbud, I mange sammenhenger bør
varetektsfengsling, tilbakeholdelse i sykehus, sammenfatningen si når vurderingen bør
utgangsbegrensinger og skjerming. oppdateres, enten rutinemessig eller på
Offerbeskyttelse: Med offerbeskyttelse menes indikasjon (f.eks. endring i varselsignaler eller
tiltak som kan bidra til å øke mulige ofres ytre rammer).
evne til å ivareta egen sikkerhet. Slike tiltak Det vil ofte også være viktig å formidle
kan for eksempel øke mulige ofres evne til å usikkerhetsmomenter ved vurderingen. Det
gjenkjenne varselsignaler, unngå uheldige kan for eksempel være at den bygger på lite
samspillsmønstre eller bli flinkere til å varsle eller sprikende informasjon, at det er
effektivt. I en sengepost kan dette handle om vanskelig å forstå personens voldsproblem,
å sørge for at personale som skal omgås eller at det er stor usikkert knyttet til om de
pasienten har kjennskap til forebyggende tiltakene en anbefaler vil ha
sårbarhetssammenhenger, aktuelle effekt.
risikoscenarioer og forvarsler, og om
nødvendig, går med overfallsalarm. I eksemplet med Geir rådet det personale som
kjente Geir best ansvarsvakten til prioritere en
Trinn 7: Sammenfatning og anbefaling samtale med Geir over en kopp kaffe i hagen.
Hvis han framstod litt mer samlet og regulert
På dette siste trinnet er målet å sammenfatte enn på formiddagen burde han få mulighet til
risikovurderingen og særlig anbefalingene å gå å kjøpe røyk sammen med personale på
om forebyggende tiltak på en kort og et bestemt tidspunkt litt senere på dagen.
lettfattelig måte til beslutningstaker. Personale burde også ha et ekstra fokus på å
Sistnevnte kan for eksempel være faglig inkludere Geir i det sosiale. Gjennom å være
ansvarlig, kontrollkommisjonen, retten, sammen med ham kunne man også observere
politiet, eller ansvarsvakten som fordeler om han virket følelsesmessig preget av
vrangforestillinger eller stemmehøring. I så
tilfelle kunne Geir tilbys ekstramedisin og litt
ekstra oppfølging rundt søvnhygiene slik at
han fikk seg en god natts søvn. Om han
framstod psykotisk også påfølgende morgen
burde man konsultere med ansvarsvakt med
tanke på om ikke det var tryggest om mor
kom til avdelingen på besøk framfor at Geir
dro hjem til henne.
Sammenfatning:
Voldsrisikovurdering handler om å samle inn
og analysere informasjon slik at en kan ta
stilling til om det er behov for forebyggende
tiltak, eller det vi gjerne kaller
risikohåndtering. Strukturert klinisk/faglig
risikovurdering er nyttig som
beslutningsstøtte i slike sammenhenger fordi
framgangsmåten «påfører» risikovurderingen
en utprøvd struktur som gjør det lettere å ta
stilling til hva en redd for, hvorfor, og kanskje
aller viktigst, hva en kan prøve gjøre med det.
En muntlig eller skriftlig risikovurdering som
er bygget opp rundt denne strukturen er
trolig lettere å forstå, og lettere å etterprøve
enn en risikovurdering utrykt gjennom tall
eller kategorier. Dersom en jobber tverrfaglig
med slike vurderinger, eller sørger for at de
som skal jobbe med personer som kan utgjøre
en voldsrisiko er kjent med denne
framgangsmåten kan dette også bidra til at en
lettere etterspør eller videreformidler
risikorelevant informasjon.
Litteraturhenvisninger til kapittel 2: Voldsrisiko: vurdering og håndtering
• Aven, T. (2016). Risk assessment and risk management: Review of recent advances
on their foundation. European Journal of Operational Research, 253(1), 1-13.
• Aven, T., & Zio, E. (2014). Foundational issues in risk assessment and risk
management. Risk Analysis, 34(7), 1164-1172.
• Day, D. M., Wanklyn, S. G., & Yessine, A. K. (2014). A review of terminological,
conceptual, and methodological issues in the developmental risk factor literature for
antisocial and delinquent behavior. Child & Youth Care Forum, 43 (1), 97-112.
• Douglas, K. S., Hart, S. D., Webster, C. D., & Belfrage, H. (2013). HCR-20 (Version
3): Assessing risk for violence. Burnaby, BC, Canada: Mental Health, Law and Policy
Institute, Simon Fraser University. Norsk oversettelse: Hoff, H.A., Bjørkly, S., Ottesen,
Ø., H., Nome, S., Nonstad, K., & Rypdal, K. (2014). HCR-20V3 Voldsrisikovurdering –
Brukermanual. Manualen kan bestilles her: https://www.deltager.no/hcr-
20_voldsrisikovurdering
• DSB rapport 2015. Risikoanalyse av skoleskyting i Nordland. Delrapport til Nasjonalt
risikobilde 2015. Tønsberg: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap.
• NOU 2011: 9. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Balansegangen mellom
selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern. Oslo: Helse- og
omsorgsdepartementet.
Tekst er automatisk ekstrahert fra originaldokumentet. For autoritativt innhold, se originalfilen.