Vedlegg til Transport og håndtering av vannverksslam

Egenerklæring for levering av rene masser til Deponi
             Haugen Gård Kongsberg

 Tiltakshaver:

 Prosjekt og adresse:

 Masseleverandør:

 Kontaktperson og tlf:


Massebeskrivelse (jord, stein, røtter, kvist.. etc




Antatt mengde:          m3

                                                        Sett kryss:

Foreligger det analyse av massene                       Ja:   (legg ved e-post)        Nei:

Er det gjort en skriftlig vurdering om
Massene kan være forurenset?
(Tiltaksplan, miljøteknisk dokumentasjon, notat)        Ja:   (legg ved e-post)        Nei:
Er det gjort vurdering av om massene
Kan inneholde svartelistet planter?                     Ja:   (legg ved e-post)        Nei:
Hvis det ikke foreligger analyser eller skriftlig vurdering av massene, må det begrunnes hvorfor man
mener massene er rene og at massene ikke inneholder uønsket vekster (svartelistet planter):




Leverandøren aksepterer og bekrefter å ha forstått at mottaket kan kreve at massene hentes igjen
hvis egenkontrollen ved mottaket viser at massene har uønsket tilstandsklasse. Ekstra kostnad i
forbindelse med «feil-levering» vil belastes leverandøren.


Dato:                                                   Leverandør:




Postadresse:                        Besøksadresse:               Foretaksnummer: 988 147 435
Ovenstadveien 9                     Drammensveien 228            Mail: post@norbark.com
3420 Lierskogen                     3420 Lierskogen              www.norbark.com