Vedlegg til Skolebøker til kommunene i Kongsvingerregionene 2025 - 2029

Søknadsskjema om helse- og omsorgstjenester
Fødselsnummer:                                  Sivil status:

Navn:                                           Fastlege:

Adresse

Postnummer/-sted:                               Telefon:

Bor du alene? (sett kryss) Ja  Nei 

Nærmeste pårørende (navn)                       Slektsforhold/annen tilknytning:

Adresse:                                        Telefon:



Beskriv dine hjelpebehov og hvilke tjenester du har fra før (bruk eventuelt eget ark):
Sør-Odal kommune tilbyr helse- og omsorgstjenester som:

   -   Velferdsteknologi
   -   Ergoterapi / fysioterapi
   -   Innsatsteam
   -   Kreftkoordinator
   -   Hukommelsesteam
   -   Individuell plan / koordinator
   -   Dag-/aktivitetstilbud
   -   Støttekontakt
   -   Hjemmehjelp/praktisk bistand
   -   Brukerstyrt personlig assistanse
   -   Hjemmesykepleie
   -   Rehabilitering i og utenfor institusjon
   -   Omsorgsstønad
   -   Avlastning
   -   Opphold i institusjon, inkludert sykehjem
   -   Tjenester innen rus og psykisk helse
   -   Tilrettelagte tjenester fra miljøarbeidertjenesten

Kommunen vil vurdere dine hjelpebehov og avgjøre om du har rett til å få helse- og
omsorgstjenester, hvilke tjenester, og omfanget av disse. Sør-Odal kommune jobber ut i fra et
hverdagsmestringsprinsipp, dvs. at vi vektlegger dine ressurser og deltagelse.

Når søknaden er mottatt, blir du kontaktet for å avtale eventuelt hjemmebesøk og for
utfyllende opplysninger. Du vil få nærmere informasjon om saksgang og innhenting av
opplysninger som er nødvendige for å behandle søknaden. Hvis søknaden ikke kan behandles
innen 3 uker vil du få et foreløpig svar med orientering om når søknaden vil bli behandlet. Du
kan klage på kommunens vedtak.

Når du underskriver samtykker du til at Sør-Odal kommune:

   •   behandler personopplysninger elektronisk og formidler opplysninger til de ansatte som
       deltar i saksbehandlingen og tjenesteytingen
   •   innhenter nødvendige opplysninger fra din fastlege, andre enheter i kommunen eller
       sykehus
   •   innhenter inntektsopplysninger fra skatte-/likningsmyndighetene for de tjenester det
       kan kreves egenbetaling for


Samtykke kan begrenses / trekkes tilbake.

Jeg søker om helse- og omsorgstjenester fra Sør-Odal kommune.



Dato:_____________ Underskrift:_______________________________________

Søknaden sendes: Tjenestekontoret, Øgardsvegen 2, 2100 Skarnes