Vedlegg til Rammeavtale pukk og grus

Gerica ID:




          Søknadsskjema for Helse- og omsorgstjenester i Hamar kommune
Hvilke tjenester søker du om:
Hjemmebaserte tjenester:                               Heldøgnsbemannede tjenester:


Hjemmesykepleie                                        Tidsbegrenset opphold i institusjon

Hjemmehjelp                                            Langtidsopphold i institusjon

Matombringing                                          Avlastning i institusjon

Personlig assistent                                    Omsorgsbolig m/ heldøgnsomsorgstjenester




Andre tjenester:

Tilrettelagt bolig                                     Psykisk helsearbeid

Tjenester for funksjonshemmede                         Dagsenter

Omsorgsstønad                                          Rehabilitering
Tekniske hjelpemidler
Hvilke:




Personopplysninger om søker:
                                                        Fødselsnr.
Navn:                                                   (11 siffer):

Adresse:                                                Postnr/ Sted:

Tlf.nr:                                                 Mobil:

Sivil status:
                      Gift/ samboer/ partner   Skilt/ separert         Enke-/ mann    Ugift/ enslig
Navn:
Ektefelle/
samboer


Nærmeste pårørende/ hovedkontakt:
Navn:                                                   Relasjon:

Adresse:                                                Postnr/ Sted:

Tlf.nr:                                                 Mobil:


                                                                                                  Side 1 av 4
Opplysninger om din helse:
(Sykdom, diagnose(r), undersøkelse(r) og funn)




Fastlege:
Navn:                                                            Tlf.nr:



Dine mål for tjenesten(e) det søkes om:




Dine ressurser og sosiale nettverk:




Hva trenger du bistand til for å oppnå dine mål:




Skal bare fylles ut ved søknad om leilighet:
Din status i forhold til bopel:                  Eier    Leier
Beskriv spesielle forhold/ krav til leilighetens funksjonalitet det søkes om:




Årsak til at du søker leilighet:




                                                                                Side 2 av 4
Samtykke                                                                     Se vedlegg s. 4 for utfyllende informasjon

Det er en forutsetning at du som søker er informert om hva samtykke innebærer.
Det vil si at du gjøres kjent med hvilke opplysninger som formidles videre, hvem som er mottaker av
opplysningene og hva samtykket skal benyttes til.

        Jeg samtykker til å motta helsehjelp

        Jeg samtykker i at samarbeidende personell kan utveksle relevant og nødvendig opplysninger for å
        koordinere og gjøre mitt tjenestetilbud best mulig.

        Jeg samtykker ikke til utveksling av relevante opplysninger om min helsetilstand.




Sted og dato:

Søknaden er fylt ut av:

Søkers signatur:


Søknaden sendes til:
                                 Hamar kommune, Parkgården v/tjenestekoordinator, Parkgata 35, 2317 Hamar




                                                                                                         Side 3 av 4
             Vedlegg til søknad om Helse og omsorgstjenester i Hamar kommune
Opplysninger til søker:
På dette søknadsskjemaet kan du på enkel måte gi kommunen de opplysinger som er nødvendige for
behandling av din søknad. Alle opplysninger behandles fortrolig.
Du vil motta skriftlig svar på søknaden innen 4 uker.
Deler av tjenesten har en egenandel.
Hamar kommune dokumenterer helseopplysninger i elektronisk pasientjournal – søker kan kreve innsyn i
hvilke informasjon som er registrert.
Anmodning om innsyn rettes til den som behandler søknaden.
Hamar kommune benytter elektronisk meldingsutveksling.
Meldingsutvekslingen foregår mellom Hamar kommune, fastlege og spesialisthelsetjenesten
(som sykehus, behandlingsinstitusjoner)

Samtykke:
Jf – Helsepersonelloven §§ 25 og 45, samt Personopplysningsloven §§ 1 og 2 nr.7
Ved å gi samtykke innebærer dette at:
   - Personopplysninger behandles elektronisk (via elektronisk pasientjournal og meldingsutveksling) og
       tverrfaglig, dvs at opplysninger blir formidlet til de ansatte som er del i saksbehandling og
       tjenesteyting.
   - Nødvendige opplysninger vil kunne bli innhentet fra fastlege, andre enheter i kommunen eller
       sykehus og andre behandlingsenheter.
   - Inntektsopplysninger vil kunne bli innhentet fra skatte-/ likningsmyndigheter for de tjenester det kan
       kreves egenandel for.
   - Samtykke kan trekkes tilbake

Samtykkekompetanse:
Jf – Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, bokstav b):
”Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke
sammen med pårørende”

Nærmeste pårørende:
Jf – Pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3, bokstav b):
       ”Pasientens pårørende: den pasienten oppgir som pårørende og nærmeste pårørende.
       Dersom pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i
       størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i
       følgende rekkefølge:
       Ektefelle – registrert partner – personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende
       samboerskap med pasienten – barn over 18 år – forelder eller andre med foreldreansvaret – søsken
       over 18 år – besteforeldre – andre familiemedlemmer som står pasienten nær – verge eller
       fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området.”



            For mer informasjon om Helse- og omsorg – se www.hamar.kommune.no

                                                                                                 Side 4 av 4