← Tilbake til anbud

1086 tegn tekst application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document Last ned originalfil ↗

Forespørsel om journalutskrift

Skjema gjelder forespørsel fra privatpersoner

Pasientens navn…………………………………………………………………………………………………………..

Pasientens personnummer (11 siffer)………………………………………………………………………….

Dersom begjæringen fremsettes av andre: 

Rolle:………………………………………		Navn:…………………………………………………

(Spesifiser: verge, forelde med foreldreansvar, nærmeste pårørende, annet)

Hvilken del av journal ønskes utskrift av?

Sykehjem

Hjemmetjeneste

Saksbehandling

Psykisk helsetjeneste

Tjenester til psykisk utviklingshemmede

Helsestasjon/skolehelsetjeneste

Andre tjenester:………………………………………….

Hel journal

Hvilken tidsperiode ønskes utskrift fra? 

Fra dato:…………………..			Til dato:………………………….

Om du ber om innsyn i egen journal, må du enten vise, eller det må foreligge en kopi av gyldig legitimasjon (pass, bankkort, førerkort, fødselsattest eller annen offentlig dokumentasjon). 

Om du anmoder om innsyn i en annen persons journal er det nødvendig med: Fullmakt/samtykke fra pasient, samt kopi av gyldig legitimasjon fra både pasient og anmoder. 

	Sted…………………………………….			Dato……………………………….