← Tilbake til anbud

3449 tegn tekst application/pdf Last ned originalfil ↗

Søknadsskjema om helse- og omsorgstjenester
Trenger du hjelp til utfylling av søknaden, kan du ta kontakt med Kongsvinger kommune på telefon 628 74 000.

 Fødselsnummer:                                                  Sivil status:


 Navn:                                                           Fastlege:


 Adresse:


 Postnr./sted:                                                   Telefon:


 Mailadresse:



Bor du alene? (sett kryss)             Ja        Nei

 Nærmeste pårørende (navn):                                      Slektsforhold/annen tilknytning:


 Adresse:                                                        Telefon:


 Fødselsnummer:                                                  Mailadresse:




Jeg har fått hjelp til utfylling av søknaden                      Navn:



Mottar du eller har du tidligere mottatt helse- og omsorgstjenester?                                  Ja       Nei

  Hvis ja, spesifiser:




Mottar du hjelpestønad fra NAV til hjelp i hjemmet ditt?                             Ja        Nei

  Hvis ja, oppgi beløp:


  Hva er viktig for deg i den situasjonen du er i nå?
 Her beskriver du dine hjelpebehov og hvilke tjenester/tiltak du tror du trenger (bruk
 eventuelt eget ark):




Kongsvinger kommune har etter loven ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester som:
   • helsetjenester i hjemmet, eksempelvis hjemmesykepleie
   • personlig assistanse, herunder hjemmehjelp/praktisk bistand og opplæring og støttekontakt
   • plass i institusjon, herunder sykehjem
   • brukerstyrt personlig assistanse
   • omsorgsstønad (NB! Trykk her for å fylle ut eget vedlegg i tillegg)
   • avlastning
   • rehabiliteringstiltak
   • dagaktivitetstilbud til hjemmeboende med demens

Kongsvinger kommune har videre bestemt at følgende tjenester skal tilbys:
   • dag-/aktivitetstilbud
   • trygghetsalarm, (Trykk her for eget bestillingsskjema)
   • tilrettelagt bolig

Kongsvinger kommune vil vurdere dine hjelpebehov og avgjøre om du har rett til å få helse- og
omsorgstjenester, hvilke tjenester, og omfanget av disse. Når søknaden er mottatt, blir du kontaktet
for å avtale eventuelt hjemmebesøk og for utfyllende opplysninger. Du vil få nærmere informasjon om
saksgang og innhenting av opplysninger som er nødvendige for å behandle søknaden. Hvis søknad
ikke kan behandles innen 4 uker, vil du få et foreløpig svar med orientering om når søknaden vil bli
behandlet. Du kan klage på kommunens vedtak.

Kjernejournal
Kjernejournal er en enkel og sikker samhandlingsløsning for helse -og omsorgssektoren som gir rask
tilgang til vesentlige helseopplysninger om pasienten.
For at tjenestene skal kunne benytte din kjernejournal kreves det samtykke fra deg.
Søker samtykker:        Ja           Nei 
Samtykke kan trekkes tilbake.

Når du underskriver samtykker du til at Kongsvinger kommune:
    • Innhenter nødvendige opplysninger fra din fastlege, andre enheter i kommunen, sykehus og
       skattemyndighetene.
    • Tidsbegrenset samtykke inntil 3 måneder.

Dersom andre enn deg selv skriver under søknaden må det foreligge skriftlig fullmakt. Om nødvendig
må det foreligge erklæring fra lege om manglende samtykkekompetanse.

Jeg søker om helse- og omsorgstjenester fra Kongsvinger




Dato: _________________ Underskrift: ________________________________________________

Søknaden sendes: Kongsvinger kommune, Tjenestekontoret for helse og mestring,
Postboks 900, 2226 Kongsvinger